双相障碍抑郁发作喹硫平碳酸锂rTMS联合治疗的疗效

袁成勇

郑州市第八人民医院　郑州　450000



双相障碍抑郁发作喹硫平碳酸锂rTMS联合治疗的疗效

袁成勇

郑州市第八人民医院郑州450000

【摘要】目的分析喹硫平、碳酸锂、经颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗双相障碍抑郁发作的临床疗效。方法选取我院诊断为双相障碍抑郁发作患者90例，随机分为联合组(喹硫平、碳酸锂联合rTMS治疗)和药物组(喹硫平、碳酸锂治疗)。比较2组治疗前和治疗后第1、2、4、8周末HAMD-17、倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)和临床疗效总评量表(Clinical Global Impression，CGI)评分。结果2组治疗后第1、2、4、8周末的HAMD-17评分、BRMS评分和CGI评分逐渐降低(P<0.05)；联合组治疗后第1、2、4、8周末的HAMD-17评分、BRMS评分和CGI评分低于药物组(P<0.05)。结论采用喹硫平、碳酸锂药物联合rTMS治疗双相障碍抑郁发作，疗效优于单用药物治疗。

【关键词】喹硫平；碳酸锂；经颅磁刺激技术；双相障碍抑郁发作

双相障碍症发病率虽然较低，仅为1%左右[1]，但患者表现狂躁，内心具有极严重抑郁心理，且40%以上的患者年均270多天处于疾病状态，其中7%症状表现为慢性抑郁，9.5%为持续性抑郁[2]，而长期内心抑郁会极大提高心理性疾病的发生率，导致患者易怒、狂躁和自残、自杀，部分患者甚至攻击性增强，严重干扰患者的正常生活，给家庭及社会带来不安全因素，故该病治疗已成为国内外医学研究新热点[3]。目前，已有医疗机构使用心境稳定剂联合非典型精神病抑制药物治疗双相障碍抑郁症，并取得较好疗效。但传统纯药物治疗双相障碍抑郁发作周期较长，治疗费用高，患者经济负担重，因此本研究采用喹硫平、碳酸锂联合经颅磁刺激技术(rTMS)治疗，疗效更优，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2013-06—2014-06诊断为双相障碍抑郁发作的患者共90例，均符合第4版美国精神障碍诊断与统计手册对于双相障碍抑郁发作的诊断标准，(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)总分≥17分，Young 躁狂评定量表评分<12分。排除标准：(1)合并物质依赖或物质滥用、脑器质性疾病或躯体疾病等；(2)伴有严重冲动行为或自杀企图；(3)入组前6个月内接受过电抽搐治疗；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他任何人格障碍或精神障碍。90例患者随机分为联合组和单药组。联合组45例，男20例，女25例；年龄19～65岁，平均(29.3±1.2)岁。药物组45例，男18例，女27例；年龄22～61岁，平均(30.1±1.5)岁。

1.2治疗方法经颅磁刺激(rTMS)治疗仪购自英国magstim公司。联合组：给予富马酸喹硫平片2次/d，饭前饭后均可。前4 d治疗期日总剂量为50 mg(第1天 )，100 mg(第2天)，200 mg(第3天)和300 mg(第4天)，4 d后剂量逐渐增加到300～450 mg/d。若患者临床反应和耐受性有差异，可将剂量在150～750 mg/d间调整。 口服酸喹硫基础上加服碳酸锂片，剂量按20～25 mg/kg，有躁狂症者，剂量为400 mg/次，3次/d，饭后服。服用药物后行rTMS，刺激频率1 Hz[4]，刺激仪线圈中心贴近患者前额叶右侧表皮，30 min/次，1次/d，单次刺激周期为150个点，单点10 s，间隔2 s，每治疗5 d间隔2 d，治疗周期28 d。药物组仅服用富马酸喹硫平片和碳酸锂片，服用标准与联合组一致。

1.3观察指标分别在2组治疗前和治疗后第1、2、4、8周末，采用17 项汉密顿抑郁量表HAMD-17、倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)和临床疗效总评量表(Clinical Global Impression，CGI)对于临床症状和疗效进行评价[5]。

汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17项)[6]包括抑郁、负罪感、入睡困难、自杀、早醒、迟滞等17项临床症状。倍克-拉范森躁狂量表(Beeh-Rafaelsen Mania Rating scale，BRMS)包括语言、意念飘忽、动作、情绪、睡眠、工作等11项，根据严重程度分为0～4分，满分44分，分数越高，躁狂症状越严重。临床疗效总评量表(Clinical Global Impression，CGI)中疾病严重程度(SI)对2组治疗前和治疗后第1、2、4、8周末的临床疗效进行评价。SI分为：0分，未评定；1分，完全无病；2分，边缘性精神病；3分，轻度有病；4分，中度有病；5分，明显有病；6分，严重有病；7分，疾病极严重。

2结果

2.12组治疗前后HAMD-17评分对比2组治疗后第1、2、4、8周末的HAMD-17评分逐渐降低(P<0.05)；联合组治疗后第1、2、4、8周末的HAMD-17评分低于药物组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后HAMD-17评分对比

注：与组内治疗前一时间点相比，aP<0.05；与药物组治疗后同一时间点相比，bP<0.05

2.22组治疗前后BRMS评分对比2组治疗后第1、2、4、8周末的BRMS评分逐渐降低(P<0.05)；联合组治疗后第1、2、4、8周末的BRMS评分低于药物组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后BRMS评分对比

注：和组内治疗前一时间点相比，aP<0.05；和药物组治疗后同一时间点相比，bP<0.05

2.32组治疗前后SI评分对比2组治疗前后CGI评分对比，见表3。2组治疗后第1、2、4、8周末的CGI评分逐渐降低(P<0.05)；联合组治疗后第1、2、4、8周末的CGI评分低于药物组(P<0.05)。

表3　2组治疗前后CGI评分对比

注：与组内治疗前一时间点相比，aP<0.05；与药物组治疗后同一时间点相比，bP<0.05

3讨论

双相障碍性疾病包括抑郁和狂躁两个阶段，其中抑郁期的发病时间约为狂躁期的3倍[7]，且其恢复时间也远远高于狂躁期。由于双相障碍抑郁对患者具有较高的致残率，故该疾病极大影响患者工作、生活、家庭以及社会交往，即使患者处于治疗缓解期，约6.2%处于中度以上抑郁心理，且抑郁心理呈现逐渐积累趋势，并不易被他人察觉，久而久之将会导致患者自残或自杀。有研究资料显示，双相障碍抑郁患者的自杀危险度约为79.3%，明显高于双相障碍狂躁患者的2.3%。同时，也有相关研究报道[8]，约35%双相障碍抑郁患者有自杀企图，而自杀率达到19%。因此，治疗双相障碍抑郁症的关键在于是否成功抑制患者内心抑郁向趋势，同时还要避免因治疗不当而导致患者恶化为狂躁心理，缓和其心理状态。

在临床上，主要选择心境稳定剂作为抑制患者心理状态恶化的常规药品以减轻双相障碍抑郁程度，而该类药品主要包括锂酸盐、拉莫三嗪、丙苯酸盐等，但这些药品使用范围有限，对部分患者使用效果较差或甚至无效。研究显示[9]，一定数量的双相障碍抑郁患者服用锂酸盐类心境稳定剂无效，且对该类药物不良反应耐受性较差。鉴于传统心境稳定剂使用范围及效用群体的局限性，有研究者将非典型抗精神病药品作为新型稳定剂广泛应用临床中。国内外多项研究资料显示喹硫平片治疗双相障碍抑郁疗效良好，但也有资料表明仅有20%的患者对该药适用效果较佳，且该药治疗周期较长。若双相障碍抑郁患者抑郁心理能够被快速抑制或缓解，可极大降低其自杀率，同时也是患者预后向良性方向发展的关键。针对单药品治疗起效时间较慢的缺陷，有研究者选择rTMS刺激患者大脑皮质，加快抑制抑郁心理发展，对传统药物治疗起到明显的增效及提效作用。在本研究中，2组治疗后的HAMD-17和CGI评分均显著降低(P<0.05)，这表明药物治疗和药物联合rTMS均可有效抑制患者抑郁程度，具有不错的治疗效果；同时，联合组治疗后的HAMD-17和CGI评分评分显著低于药物组(P<0.05)，说明联合治疗效果更优，rTMS对药物治疗效果具有较高的增强作用。

既往有资料报道[10]，rTMS联合心境稳定剂及非典型抗精神病药品治疗双相障碍抑郁患者时，若选取rTMS刺激频率过高、刺激能量过大，将会导致患者恶化为双相障碍狂躁症。本研究2组治疗后BRMS评分显著降低(P<0.05)；联合组治疗后BRMS评分明显低于药物组(P<0.05)，抑郁患者并无表现狂躁，心理状态呈现逐渐平和的发展趋势。rTMS会对患者造成听力损害及诱发癫痫，但在本研究中，患者行rTMS后神经系统正常，均未出现异常。我们认为选择合适刺激频率及刺激强度可有效避免刺激不良反应的发生。

综上所述，采用喹硫平、碳酸锂药物联合rTMS治疗双相障碍抑郁发作，疗效更优，成效速度更快，值得推广。但本研究对rTMS给神经系统产生的不良反应研究不足，需要进一步探索。

4参考文献

[1]粟幼嵩,陈俊,李则挚,等.碳酸锂联合阿立哌唑治疗双相障碍抑郁发作的疗效和安全性[J].上海交通大学学报(医学版),2011,31(11):1 536-1 539.

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[3]李凝,王学义,秦振洲,等.重复经颅磁刺激联合碳酸锂、喹硫平治疗双相障碍抑郁发作的4周单盲随机对照试验[J].中国心理卫生杂志,2013,27(12):896-900.

[4]王君,陈林,吉振鹏,等.误诊为抑郁症的双相障碍Ⅱ型患者自杀风险的危险因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2015,40(2):65-70.

[5]潘轶竹,王刚.双相和单相抑郁障碍患者社会人口学因素和临床特征的比较研究[J].中华精神科杂志,2014,47(2):70-73.

[6]Pallanti S,Grassi G,Antonini S,et al.rTMS in resistant mixed states: an exploratory study[J]. J Affect Disord,2014,157:66-71.

[7]李喆,邓伟.首发精神分裂症与双相障碍I型患者失匹配负波的对照研究[J].精神医学杂志,2015,28(1):1-5.

[8]钟舒明,刘滔,瘳潇潇,等.阳性症状为主型精神分裂症和伴有精神病性症状双相障碍患者MMPI对照研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(1):41-45.

[9]von Papen M,Fisse M,Sarfeld AS,et al.The effects of 1 Hz rTMS preconditioned by tDCS on gait kinematics in Parkinson's disease[J].J Neural Transm (Vienna),2014,121(7):743-754.

[10]Gruner U,Eggers C,Ameli M,et al.1 Hz rTMS preconditioned by tDCS over the primary motor cortex in Parkinson's disease: effects on bradykinesia of arm and hand[J]. J Neural Transm (Vienna),2014,117(2):207-216.

(收稿 2015-05-22修回2016-03-31)

【中图分类号】R749.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0060-03