亲属肾移植的规范化管理

陈江华 王仁定

·临床名家谈·

亲属肾移植的规范化管理

陈江华 王仁定

肾移植 亲属 随访 供者

肾移植已成为治疗尿毒症患者的最有效手段，其生存率及生活质量明显高于腹膜透析和血液透析。但其在实施过程中要面临一个不可逾越的世界性大难题——就是肾源极度匮乏。我国从2007年颁布《人体器官移植条例》以来，器官移植走上了健康的发展道路。2009年国家出台的有关活体器官移植的若干规定后，活体移植更加规范有序地进行。据中国肾移植科学登记系统的数据显示，2015年我国公民死亡后捐献(DCD)供肾占65%，亲属肾移植达到近30%。但DCD供肾等待的时间长，有很大部分患者在等待的过程中丧失了肾移植机会，同时DCD供肾移植肾延迟复功发生率高、预后相对差等缺点，亲属活体捐献在我国仍是扩大供体来源的重要途径。因此，中国在努力扩大DCD供体的同时需要更加有效规范的开展亲属活体肾移植。

积极规范拓展亲属边缘供肾

亲属活体供肾的质量明显优于DCD供肾，在欧美等西方国家及我国的临床实践过程中，老年活体供肾、肥胖、糖耐量异常、高血压、肾结石、小肿瘤肾脏等边缘供肾已逐渐成为亲属肾移植供者来源。

对于供肾的年龄，主要指南没有规定活体供肾的年龄上限。中国肾移植科学登记系统数据显示，中国父母供肾从2007年的51%升至2015年的76.7%。老年供肾已成为我国亲属肾移植的主要来源。临床实践过程中，尽管进行了严格的肾功能评估，但仍有部分捐献者术后出现肌酐升高、肾小球过滤率下降等明显的问题，因此需要研究更加有效的评估肾脏潜在代偿能力的方法或技术来筛查这部分供者。对于供体存在高血压或糖耐量异常的潜在捐献者，经过处理后，在捐献时处于正常则仍可作为供肾进行捐献。特别是对于单侧肾动脉狭窄导致的供体高血压，切除病侧肾脏一方面可以治疗供体高血压，另一方面可以作为供肾移植。同样，对于单侧肾结石的患者，捐献结石侧肾脏，离体状态下取出结石，解决了捐献者及受体结石脱落导致输尿管梗阻的风险。但应关注此类供者，在捐献肾脏后对长期预后的影响。

肾移植应遵循ABO血型相容原则，国内外最近研究提示ABO血型不相容亲属肾移植取得了突破性进展。从以往的脾脏切除联合CD20单克隆抗体诱导、到单用CD 20单克隆抗体诱导、以及目前根据ABO血型抗体滴度分层次个体化处理，对抗体滴度极弱患者甚至在无诱导下也取得了成功。为拓展亲属肾移植提供了新的方向，中国应积极积累ABO血型不相容亲属肾移植的临床经验。

局灶单侧肿瘤供肾移植问题是最近提出的主张。具有小肿瘤的供肾，其中的恶性肿瘤被切除，肾脏在体外修饰，随后移植给受体。国外已有多个研究取得了令人鼓舞的结果。目前，上海中山医院报道了亲属单侧肾肿瘤供肾切除并肾移植成功案例，为扩大边缘供肾提供了新的途径。

加强供体术后随访， 确保供体长期安全

许多研究包括瑞典、日本、美国的研究提示活体供肾者其预期寿命与普通人群相似或更好。由于亲属肾移植供者需要经过完善的医学和社会心理的评估，因此这类人群是比普通人群更加健康。这些研究以普通人群为对照，隐蔽了捐献后的危险因素的暴露。两项队列研究比较了活体供肾与健康人群的6.3年随访结果，显示两组生存率相似。对挪威1 901例活体捐献与健康人群相比发现捐献者25年后累计的死亡率18%，健康人群为13%， 危险系数是健康人群的1.3倍。队列研究的局限性在于比较了不同时期病例， 因此，存在医保水平、医疗水平等影响因素。北美对边缘老年供肾(>55岁)捐献的供者研究发现死亡率和心血管事件的发生率并不增加。而这一结果能否推广到发展中国家仍值得探讨，对年轻的供者(<30 岁)由于单肾生活的时间更长，需要进一步的评估。因此，中国开展亲属肾移植单位需要加强供者的随访建设，科学的评估亲属肾移植供者与健康人群的生存差异。

来自欧洲和北美证据表明活体捐献后终末期肾病(ESRD)的相对危险因素大大提高，捐献后15年ESRD发生率为0.5%，我国尚无这方面的数据。美国对96 217例活体捐献者肾脏捐献后7.6年的研究显示ESRD的发生率为0.1%，低于普通人群，但明显高于健康人群；研究者推断活体供肾者捐献后15年ESRD发生率为0.31%，明显高于健康人群的0.03%，亲属肾移植为0.34%，非亲属则为0.15%，亲属活体ESRD升高原因可能与家属遗传背景有关。挪威对1 901例活体供肾研究发现随访15.1年ESRD发生率为0.47%，与健康人群相比，发生ESRD的危险因素增加了10.38倍。在黑人和土著人群研究提示活体捐献后，ESRD的发生率明显增高，这提示不同种族、基因背景可能影响后续ESRD的发生。现有的研究提示亲属肾移植供者捐献后，与健康人群相比，ESRD的发生率明显提高。活体供肾捐献后，供体肾需要适应高滤过状态，从而导致高尿酸、非白蛋白蛋白尿、血压升高等，这些因素如未及时处理可能会导致肾功能的丢失，扩大的亲属边缘供肾更需要严密监测供者的血压、蛋白尿等发生情况，尽早对供者进行干预，降低ESRD的发生率。

总之，亲属肾移植供者作为我国肾移植的重要组成部分，积极规范安全地逐步拓展亲属边缘供肾，应高度关注供者捐献后ESRD发生、供者长期生存等问题，加强供者的随访建设以利于我国亲属肾移植的发展。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.009

浙江大学附属第一医院肾脏病中心(杭州，310003)(陈江华：主任医师、教授，浙江省特级专家，博士生导师。浙江大学医学院附属第一医院党委副书记兼肾脏病中心主任，中华医学会肾脏病学分会副主任委员，卫生部中国肾移植科学登记系统管理委员会副主任委员兼秘书长，中国生物医学工程学会人工器官分会候任主任委员)

2016-03-23