腰- 硬联合麻醉不同穿刺间隙在剖宫产术中的麻醉效果比较

焦洪峰

腰- 硬联合麻醉不同穿刺间隙在剖宫产术中的麻醉效果比较

焦洪峰

目的:通过比较腰-硬联合麻醉(CSEA)不同穿刺间隙在剖宫产中的麻醉效果,以探讨CSEA的合适间隙。方法:选择ASA Ι～Ⅱ级,剖宫产患者120例,分成两组,每组60例,均行CSEA麻醉,A组采用L3／4间隙,B组采用L2／3间隙。两组穿刺成功后,蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL)1.8/3mL,0.2mL/s注入。给药后用针刺法测定感觉阻滞平面,给药后15min,阻滞平面未达T6水平者,经硬膜外注入2%利多卡因。麻醉期间连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图,观察并记录给药后15min脊麻平面、麻醉效果、并发症的发生率及新生儿1min和5min的Apgar评分。结果:15min脊麻平面两组间差异有显著性,两组间麻醉效果无明显差异,B组低血压、恶心呕吐发生率高。结论:CSEA采用L3/4间隙穿刺,在剖宫术中既能达到满意的麻醉效果,又能降低并发症的发生率。

麻醉；脊椎；剖宫产术；麻醉穿刺间隙

腰-硬联合麻醉(CSEA)用于剖宫产手术,具有麻醉用量少、起效快、效果确切的优点,又可发挥连续硬膜外麻醉的灵活性,补充腰麻平面的不足,并能提供术后镇痛。但腰麻下,剖宫术患者易出现低血压、恶心呕吐、呼吸困难等并发症。如何防止并减少这种并发症是临床麻醉工作中应该面对的问题。资料报道CSEA穿刺间隙一般为L3／4或L2／3，本研究将就不同穿刺间隙在剖宫术患者中的应用这一问题进行探讨.

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例择期剖宫产产妇，ASAⅠ～Ⅱ级。分成两组，每组60例，A组穿刺间隙为L3／4，B组穿刺间隙为L2／3。A组年龄（29.2±4.5）岁，身高（157.5±4.6）cm，体重（67.8±7.9）kg。B组年龄（27.6±4.2）岁，身高（163.5±4.8）cm，体重（71.3±7.2）kg。两组年龄、身高、体重差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

产妇入室后监测血压、心率、血氧饱和度的同时开放静脉通路。麻醉前先输入平衡液500mL。A组行L3／4间隙穿刺，B组行L2／3间隙穿刺。确定穿刺间隙的方法：取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3／4脊突间隙［1］。穿刺间隙的确定均由两位麻醉主治医生同时确定，有异议者不纳入本研究范围。硬膜外穿刺成功后，置入蛛网膜下腔穿刺针，见脑脊液后，注入0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2mL＋10%葡萄糖液1mL的混合液）1.8mL，注药速度0.2mL／s，然后向头侧置入硬膜外导管3～4cm。调节麻醉平面在T6以下，平面欠佳时，硬膜外注2%利多卡因。血压下降＞30%或收缩压＜90mmHg，注入麻黄素10mg，同时床左侧15～20°，将腹部推向左侧，尽可能地减少仰卧位综合征的发生。

1.3 观察指标

（1）仰卧位后采取针刺法测感觉阻滞最高平面，以1、2、5、15min测定阻滞平面，未达T6者，硬膜外注入2%利多卡因。（2）连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。（3）记录低血压、恶心呕吐、呼吸困难和术后头痛等并发症的发生率及新生儿1min和5min的Apgar评分。（4）麻醉效果评定：优，患者无不适，肌松好，手术顺利；一般，患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差，有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。

1.4 统计学处理

2 结果

表 1 两组间脊麻平面、硬膜外用药量及并发症的比较

15min脊麻平面两组间差异有显著性（P＜0.05），术中B组未追加硬膜外药物，A组低血压、恶心呕吐发生率明显低于B组，见表1。

两组麻醉效果差异无显著性（P＞0.05），见表2。术后均无头痛等并发症，两组新生儿Apgar评分1min评分均＞7分，5min评分为10。

表2 两组间麻醉效果比较 例

3 讨论

1981年Browntidge首先将CSEA技术应用于产科麻醉，现已得到广泛应用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，起效迅速，镇痛完善，肌松完全，可控性强，并可用于术后患者硬膜外自控镇痛，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，可以在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间。现在改良后笔尖式穿刺针减少了穿刺后头痛发生率，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率，所以更适合于当今剖宫产手术［2］。但是由于CSEA时腰麻快速和较大范围的脊神经阻滞，特别是阻滞平面过高时，其支配范围的动静脉迅速扩张，导致血压迅速下降，严重者可影响呼吸功能。且CSEA时产妇更易出现仰卧位低血压综合征，出现低血压、恶心呕吐、头昏，甚至昏厥等不良反应，还会引起胎盘灌注降低，可引起胎儿宫内窒息、神经发育受损。如何防止CSEA在剖宫术中的低血压，文献报道方法很多，有快速预输液体、右臀垫高15～20°、子宫向左推移、提前使用小剂量的升压药等，但控制合理的麻醉平面是最关键的措施，避免麻醉平面过高，使用较少的麻醉药物尤为重要。本研究显示：穿刺间隙的选择对于麻醉平面有很大的影响，特别是在使用重比重腰麻液的时候，L2／3穿刺间隙的麻醉平面要高于L3／4的穿刺间隙，发生术中低血压恶心呕吐较多，随着CSEA在剖宫术中的广泛应用，选择L3／4的穿刺间隙更加安全，并发症更少，L3／4穿刺间隙在CSEA中更值得推广。

(作者单位：河北省邯郸市人民医院)

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2004：1084.

[2]任利兵，王义梅.腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的应用［J］.中国误诊学杂志，2006，6（1）：88－89.