中性粒细胞与淋巴细胞比值与乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭疾病进展的临床研究
2016-06-01李元元于双杰陈黎明王福生
李元元，耿 华，于双杰，张 政，吕 飒，陈黎明，王福生
解放军第三〇二医院感染性疾病诊疗与研究中心，北京 100039
中性粒细胞与淋巴细胞比值与乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭疾病进展的临床研究
李元元，耿 华，于双杰，张 政，吕 飒，陈黎明，王福生
解放军第三〇二医院感染性疾病诊疗与研究中心，北京 100039
目的 研究中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)在慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)基础上慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者中的临床诊断价值。方法 CHB基础上的ACLF患者57例，CHB患者30例，健康对照者(healthy controls，HC)20名。采用血细胞分析仪检测外周血中性粒细胞及淋巴细胞数目并进行统计学分析。结果 ACLF患者NLR显著高于HC(P=0.025)和CHB患者(P<0.001)，且在早期、中期、晚期患者中逐渐升高。相关性分析发现，ACLF患者NLR与凝血酶原活动度(PTA)呈负相关(r=-0.812,P<0.001)，与DBil和MELD分值呈正相关(r=0.594,0.718,P<0.001)，而与TBil和HBV病毒载量之间无相关性(P>0.05)。虽然NLR与ALT呈正相关(r=0.454,P<0.05)，但各个分期之间不再具有相关性。结论 NLR逐渐升高可能表示ACLF患者临床疾病呈进行性加重。
慢加急性肝衰竭；中性粒细胞与淋巴细胞比值；乙型肝炎病毒；疾病进展
慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上发生的急性或亚急性肝衰竭，主要表现为高黄疸、凝血功能障碍，并时常伴有腹水或肝性脑病[1]。在中国，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是导致ACLF的主要原因，占所有ACLF患者的80%以上[2-3]。然而至今为止，对于ACLF患者依然没有有效的治疗手段，大部分情况下，主要采取支持疗法以期患者的自身缓解。充分了解ACLF的发病机制，对患者的治疗具有重要的价值。免疫反应在肝脏细胞的损伤过程中起到了重要的作用。研究[4-5]表明，适应性免疫可以通过抑制过强的天然免疫反应，调节内毒素对肝脏的损伤。而几项肿瘤相关研究[6-10]也发现，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)与疾病进展有一定的相关性。这都说明免疫细胞亚群的变化与机体的免疫炎症损伤具有紧密的关系。据此，我们分析了ACLF患者NLR与疾病进展之间的关系，观察其在临床诊断治疗中的潜在应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取解放军302医院2009年7月-2012年7月乙肝背景下的ACLF患者57例,男40例，女17例，年龄17～61岁。诊断符合2000年9月修订的病毒性肝炎防治方案[11]及2006年制定的肝衰竭诊疗指南[12]。依据肝衰竭诊疗指南[12]，将57例ACLF患者诊断为早期(30%
1.2 外周血血常规检测 用肝素抗凝采血管采集静脉血2 ml，在0.5～1 h内以血细胞分析仪进行白细胞计数与分类。
1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。相关性分析采用Spearman rank检验。MELD分值=10×[0.957×loge(血清肌酐mg/dl)+0.378×loge(血清胆红素mg/d)+1.120×loge(INR)+0.643×(肝硬化之病因：酒精性、胆汁淤积性为0，其余为1)]。所有分析采用双尾检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组一般资料比较 HC、CHB和ACLF患者的ALT、AST、TBil、DBil值逐渐升高(P<0.05)；而ACLF患者PTA则显著低于CHB和HC(P<0.01)。ACLF患者的HBV病毒载量与HBeAg阳性率显著低于CHB患者(P<0.05，见表1)。
表1 一般资料比较Tab 1 Comparison of general data
2.2 各组NLR比较 HC与CHB的NLR值显著低于ACLF患者(P<0.05)。进一步对不同分期ACLF患者的NLR分析发现，ACLF患者早期NLR显著低于中期和晚期，差异有统计学意义(P<0.001)；中期的NLR值介于早期和晚期之间，同晚期相比，差异有统计学意义(P<0.001)。然而，HC与CHB相比，差异无统计学意义(P=0.171，见图1)。
2.3 NLR与ACLF患者疾病进展相关性分析 NLR与PTA之间呈负相关，相关系数为-0.812；NLR与ACLF各个分期的PTA呈显著负相关。NLR与DBil之间呈正相关，相关系数为0.594；且在早期、中期时NLR与DBil的正相关依然存在。NLR与MELD之间具有显著的正相关，相关系数为0.718,且这种相关性在ACLF患者的不同分期依然得以保持。对于ALT，虽然相关性分析发现其与NLR之间具有一定的正相关(相关系数为0.454)，但在各个分期中没有发现类似的关系。NLR与TBil、HBV DNA、AST、HBeAg阳性率之间无相关性(见图2)。
注：*P<0.05；**P<0.01。
注：不同分期的患者使用不同色彩的圆形表示。
3 讨论
多项研究表明，NLR在肿瘤相关疾病中具有重要的诊断价值，包括结肠癌[7]、直肠癌[8]、胆管癌[9]、肺癌[10]、恶性间皮瘤[13]和肝癌[14]。这些研究提示，疾病的进展与炎症之间具有紧密的关联，而炎症环境进一步影响了NLR。同时其他研究也发现NLR在全身性炎症反应[15]和应激性危重疾病[16]中为潜在标志物。近期临床研究[17]发现慢性HBV感染基础上发生的ACLF患者的预后也与NLR密切有关，NLR比值越高，患者预后越差。事实上，中性粒细胞与淋巴细胞本身也影响了肝脏的炎症环境。中性粒细胞与淋巴细胞分别隶属于人体免疫系统的天然免疫和适应性免疫两个部分。相对于适应性免疫，天然免疫具有反应迅速的特点，在各种炎症环境中起到举足轻重的作用。所以对天然免疫的调控状况与机体的炎症水平之间存在着密切关系。既往两篇研究[4-5]分别在小鼠模型和人类ACLF疾病中证明，适应性免疫细胞对天然免疫细胞存在着某种广谱的调控作用。特别的，ACLF患者均伴有长期的慢性肝病史，肝脏代谢功能低下，常呈现肝硬化状况。而肝硬化进一步导致了门脉高压及肠系膜通透性的增加，这就极大地提高了肠道微生物成分的渗透，进而导致中性粒细胞数目的增加。前期的研究[3]表明，ACLF患者体内淋巴细胞相对于HC显著降低。而ACLF患者体内强烈的炎症反应也提示我们，这种中性粒细胞增加，同时淋巴细胞减少的情况与疾病的进展存在着某种潜在的联系。所以本研究探讨了ACLF患者中NLR与疾病进展之间的关系，以期寻找一种简便易行的临床免疫学诊断指标。
我们的结果表明，ACLF患者的NLR显著高于HC与CHB，且比值随着临床分期的加重而升高，当然，为了减少感染导致中性粒细胞升高从而进一步影响NLR比值，本研究入组患者除外肺炎、腹膜炎等感染情况。进一步分析发现，ACLF患者的NLR与PTA、DBil及MELD分值均显著相关；同时组内分析发现这些相关性在患者的各个分期中依然存在。晚期患者的DBil与NLR无相关性，估计是晚期患者的样本量相对较少所致。另外，我们没有发现NLR与TBil，特别是HBV病毒载量相关，说明HBV病毒感染与ACLF患者的后期炎症反应没有直接的关系。对于ALT，我们没有在各个分期内发现与NLR的关联，这也与ACLF患者中肝细胞损伤严重，ALT已经不再反应肝脏损伤的客观事实相一致。
前期研究[3]发现，ACLF患者中淋巴细胞，包括CD4+T、CD8+T、NK和NKT细胞，相对于健康对照均显著下调。这就为NLR在临床的应用提供了理论基础，避免了使用流式细胞术进行昂贵的淋巴细胞亚群分析。另外，鉴于NLR上调与疾病恶化紧密相关，未来研究需要着眼于抑制NLR上调，或抑制NLR上调所导致的炎症反应，以期为ACLF患者提供新的治疗思路。
综上所述，NLR在ACLF患者中与疾病进展具有显著的相关性，为临床诊断和治疗提供了有效的免疫学指标。
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(责任编辑：李 健)
Clinical study of neutrophil-lymphocyte ratio and disease progression in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure
LI Yuanyuan,GENG Hua,YU Shuangjie,ZHANG Zheng,LV Sa,CHEN Liming,WANG Fusheng
Treatment and Research Center for Infectious Diseases,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
Objective To evaluate the relationship between neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) and disease progression in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods Fifty-seven ACLF patients,30 chronic hepatitis B (CHB) patients and 20 healthy controls (HC) were enrolled in this study. The peripheral blood was analyzed by an automated differential blood count machine.Results The NLR was significantly higher in ACLF patients than that in the HC (P=0.025) and CHB patients(P<0.001). For ACLF patients,the NLR increased from early stage to intermediate stage and reached the highest at late stage. Moreover,statistical analysis indicated that NLR negatively correlated with PTA value (r=-0.812,P<0.001),and positively correlated with DBil and MELD score (model of end-stage liver disease) (r=0.594,0.718,P<0.001). There were no correlations between NLR and TBil/HBV viral load (P>0.05).Conclusion Increase of NLR may correlate with disease progression in CHB patients with ACLF.
Acute-on-chronic liver failure; Neutrophil-lymphocyte ratio; Hepatitis B virus; Disease progression
10.3969/j.issn.1006-5709.2016.04.013
三○二医院院内科题(YNKT2013023)；首都临床特色应用研究与成果推广(Z151100004015014)
李元元，主治医师，博士，研究方向：急慢性肝病的发病机制和临床诊疗。E-mail：lyy020818@sina.com
王福生，博士，主任医师，教授，研究方向：感染性疾病临床诊治和基础研究。E-mail：fswang302@163.com
R512.6+2
A
1006-5709(2016)04-0411-04
2015-07-09
