超声检查对瘢痕子宫再次妊娠晚期的子宫下段连续性及阴道分娩的评估价值分析

王丽　符小艳　王碧文　张敏　陈银

570203　海口市，海南省人民医院超声科



·论著·

超声检查对瘢痕子宫再次妊娠晚期的子宫下段连续性及阴道分娩的评估价值分析

王丽符小艳王碧文张敏陈银

570203海口市，海南省人民医院超声科

【摘要】目的研究超声检查对瘢痕子宫再次妊娠晚期患者子宫下段连续性及阴道分娩结局的价值。方法198例瘢痕子宫再次妊娠晚期患者随机分为观察组和对照组，每组99例。对照组组行腹部超声检查，观察组在此基础上联合阴道超声检查。观察2组患者的子宫下段厚度、术中和术后出血量、缩宫素用量以及分娩结局。结果观察组子宫下段显影率明显高于对照组(P<0.05)，2组患者子宫下段厚度均随瘢痕分级的增加而变薄，但观察组瘢痕厚度低于对照组(P<0.05)。观察组缩宫素用量、术中出血量、术后出血率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的阴道分娩人数均高于剖宫产的人数，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者阴道分娩的率高于对照组(P<0.05)。结论腹部联合阴道的超声检查能够有效检测妊娠晚期患者瘢痕子宫下段的肌层状态，了解患者的瘢痕愈合情况，为临床上提供是否能经阴道分娩提供重要的依据。

【关键词】超声检查；瘢痕子宫；再次妊娠；子宫下段连续性；分娩结局

近年来，由于选择剖宫产的孕妇越来越多，因此剖宫产后再次妊娠的孕妇人数也逐年增加[1]。剖宫产在临床上是一种解决患者难产的手术方式，手术中切开患者的子宫壁纤维组织，从而形成认为的切口来娩出腹中婴儿，但在娩出婴儿后，在缝合切口后纤维组织愈合的过程中会逐渐形成瘢痕，这些瘢痕会影响患者的再次妊娠时间，同时也会影响患者选择妊娠后的分娩方式[2]。因此孕妇剖宫产后再次妊娠选择分娩方式就成为产科面临的一大新课题。如何对瘢痕子宫再次妊娠患者阴道分娩的价值进行安全性评估，保证母婴的安全，是产科医生正面临的挑战。超声检查是一种通过组织回声特征来观测子宫下段连续性和了解瘢痕愈合情况的检测方法[3]。因此我院采用超声检测的方法了解了患者瘢痕的愈合情况，同时根据患者的自身情况判断并选择相应的分娩方式，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年9月至2015年4月我院收治的瘢痕子宫再次妊娠晚期患者共计198例，年龄23～39岁，平均年龄(27.5±2.3)岁；孕周33～39周，均有剖宫产史且无其他子宫类手术史；剖宫产术后3～7年，平均(3.9±0.5)年，其中3～5年的89例，3年以上的109例。纳入标准[4]：妊娠为单胎头位，羊水正常；患者骨盆的各项检测值均在正常范围内。患者从孕35周开始进行超声检查，查看胎儿情况和母体瘢痕情况，1周1次，直至生产。整个研究经过患者的知情同意并签署同意书，并经过我院的伦理委员会批准。2组随机分为观察组和对照组，每组90例。2组一般资料有可比性。

1.2超声检查方法应用检测的仪器主要是型号为GE-730的超声诊断仪，探头为线阵式，频率为3.5 MHz，检测采用标准化扫描方法。孕妇检查前需适度让膀胱充盈，提前到达超声检查室，并以仰卧位平躺于检查床上，检查师将超声探头置于孕妇下腹部，检查胎儿情况，然后检查子宫下段横纵切面，观察子宫的完整性以及子宫肌层是否有缺损，测量子宫下段的厚度和瘢痕处的厚度，取3次测量数值取平均值，检查患者在腹部适当加压的情况下是否有羊膜囊往子宫下段膨出。腹部超声检测完毕后，排空膀胱，然后应用阴道超声检查探头进行阴道超声检查，也通过横纵切面观察子宫下段的肌层厚度以及瘢痕情况。在结束检查后，按照医院对子宫下段瘢痕标志物相关的规范和准则制定调查表，将检查的数据和相关指标详细记录于调查表，然后进行统计学分析。

1.3疗效评定标准[5]子宫下段切口的愈合标准：Ⅰ级瘢痕：子宫下段的瘢痕与子宫肌层一致，无明显缺损，宫内回声均匀，且瘢痕厚度>3 mm，属愈合良好；Ⅱ级瘢痕：子宫下段的瘢痕与子宫肌层有瑕疵，但无明显缺损，宫内回声无连续性，且瘢痕厚度<3 mm；Ⅲ级瘢痕：经加压羊膜囊有明显隆起，且瘢痕厚度<3 mm；Ⅳ级瘢痕：观察到子宫下段瘢痕处肌层变薄或有明显缺损，瘢痕缺陷，属愈合差。

2结果

2.12组患者切口愈合情况和瘢痕显示率比较2组瘢痕分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组检查后子宫下段显影率为98.99%明显高于对照组的显影率69.70%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者切口愈合情况和瘢痕显示率比较　n=99,例(%)

2.22组患者检测子宫下段厚度情况比较2组患者的子宫下段厚度均随瘢痕分级的增加而变薄，不同分级的瘢痕患者子宫下段厚度的比较差异有统计学意义(P<0.05)，同时观察组患者的瘢痕厚度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者检测子宫下段厚度情况比较　±s

2.32组患者术中和术后情况比较观察组患者的缩宫素用量、术中的出血量、术后的出血率均明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术中和术后情况比较　n=99

2.42组患者分娩结局比较2组患者的阴道分娩人数均高于剖宫产的人数，但差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者阴道分娩的患者例数明显高于对照组，差异有明显统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者分娩结局比较　n=99,例(%)

3讨论

临床上对于已经有剖宫产史的再次妊娠患者会同样采取剖宫产的方式娩出婴儿，但是再次剖宫产会引发许多并发症：(1)产后出血：如若患者瘢痕愈合不佳，则大大降低了子宫的收缩能力，增加宫缩素的用量，导致产后出血。(2)膀胱受损：实施剖宫手术时，如若发生开腹难度大等情况，会导致患者膀胱受损。相关研究显示，国外因为剖宫产术后引发子宫破裂的发生率为0.008%～1.000%，国内为0.14%～0.55%；而由于剖宫产后的并发症引起的母体病死率为10%～50%，同时，并发症引发的围产儿的病死率甚至高达50%[6，7]。因此，再次实施剖宫产这一手术方法对于孕妇和胎儿来说其实并不是最佳的分娩方式。相关研究表明，在对有剖宫产史的孕妇准确把握阴道试产指征的基础上，对整个产程严格检测可以保证阴道分娩的成功率在70%以上[8,9]。

超声检查在临床上属于一种无创性的影像学检测方法，能够通过回声检测到子宫下段的肌层组织及瘢痕位置愈合情况，是一种有效的检测瘢痕愈合程度的方法，但是由于妊娠晚期孕妇腹部脂肪变厚，导致超声显影模糊。而经阴道超声检查更容易显影，既不会受到脂肪厚度的影响，也不受到胎儿位置的影响，同时对于瘢痕愈合情况的显影清晰，但是不便之处在于会增加孕妇生殖器感染以及刺激阴道后出现宫缩[10,11]。因此，本文通过对比研究发现，联合腹部和阴道的超声检查对子宫下段的显影率高，同时检测出的瘢痕缺损符合率也明显增高，因此，联合腹部和阴道的超声检查能够弥补腹部超声检查的不足。

相关研究结果表明，腹部联合阴道超声检查的显影率高于应用腹部超声检查的显影率[12,13]。本文通过研究也得出同样结果，本文中2组患者的切口愈合情况和瘢痕显示率比较，腹部联合阴道超声检查后子宫下段显影率为98.99%，明显高于腹部超声检查的显影率66.67%，同时腹部联合阴道的检测瘢痕分级诊断的符合率也高。本文的研究结果表明，2组患者的子宫下段厚度均随瘢痕分级的增加而变薄，同时腹部联合阴道超声检查的患者的瘢痕厚度明显低于腹部超声检查的患者的瘢痕厚度。临床上判断子宫下段瘢痕愈合是否良好的标准就是厚度是否>3 mm，而准确测定子宫下段瘢痕的厚度对于再次妊娠患者选择分娩方式能够提供重要的依据[14,15]。木次研究中也以3 mm 的厚度为临界值，结合患者肌层的缺损情况分析，判定瘢痕愈合情况，研究结果与相关研究一致。本研究还发现，2组患者术中和术后情况比较，应用腹部联合阴道超声检查的患者的缩宫素用量为(32±14)ml，术中的出血量为(268±66)ml，术后的出血率为13.13%，均明显低于应用腹部超声检查的患者，因此，腹部联合阴道超声检查能够更好的了解患者子宫下段的连续性，有效减少患者在术中的缩宫素用量以及术中的出血量，同时还能有效减轻患者术后的出血量，极大的降低了患者及其婴儿的病死率。因此，瘢痕子宫孕妇再次妊娠后，如果在妊娠晚期不再出现前次剖宫产指征，也未出现新剖宫产指征时，应用腹部联合阴道超声诊断，通过横纵切面观测子宫下段厚度以及瘢痕愈合情况，为孕妇及其家属树立阴道分娩的信心，在孕妇生产时严格检测其腹部和生命体征、临床症状、突发症状，结合超声影像学，提高患者的生存率。

综上所述，腹部联合阴道超声检查能够有效评估孕妇原子宫下段的厚度，了解瘢痕的愈合情况，能够根据相关检测结果达到改善子宫癖痕愈合情况的预期，同时可以根据患者的自身情况判断并选择相应的分娩方式，在患者生产时也能进行实时监控，提高患者及其婴儿的生存率，安全性较高，在临床上值得推广应用。

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The diagnostic value of ultrasound examination for lower uterine segment continuity in repeated pregnant women with scarred uterus in late trimester of pregnancy and for vaginal delivery outcomes

WAMGLi,FUXiaoyan,WANGBiwen,etal.

DepartmentofUltrasound,HainanProvincialPeople’sHospital,Haikou570203,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of ultrasound examination for lower uterine segment continuity in repeated pregnant women with scarred uterus in late trimester of pregnancy and for vaginal delivery outcomes.MethodsOne hundred and ninety-eight repeated pregnant women with scarred uterus who were hospitalized from September 2013 to April 2015 in our hospital, were randomly divided into observation group and control group,with 99 pregnant women in each group.The patients in control group received abdominal ultrasound examination,however,on the basis of control group,the patients in observation group were examined by transvaginal ultrasound. The thickness of lower uterine segment, intraoperative and postoperative bleeding volume, the usage amount of oxytocin and delivery outcomes were detected and compared between two groups.ResultsThe visualization rate of lower uterine segment in observation group was significantly higher than that in control group (98.99% vs 66.67%,P<0.05),moreover, the thickness of lower uterine segment in both groups was thinned with the increase of scar grading, however, which in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The usage amount of oxytocin, intraoperative bleeding volume, postoperative hemorrhage rate in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The numbers of people of vaginal delivery in both groups were more than caesarean delivered ones,however,there were no significant differences betweem them (P>0.05).Moreover the vaginal delivery rates in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05).ConclusionThe abdominal ultrasound combined with transvaginal ultrasound examination can effectively detect the myometrium state in lower uterine segment of scarred uterus of patients in late trimester of pregnancy to understand scar healing state,which can provide an important basis for vaginal delivery in clinic.

【Key words】ultrasonography; scarred uterus; repeated pregnancy; lower uterine segment continuity; birth outcome

(收稿日期：2015-11-11)

【中图分类号】R 445.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1475-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.009

项目来源:海南省科技厅科研计划项目(编号：816121)