舒芬太尼对小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的影响

阮开容 叶 安 冯运红 刘英伟 王凤君 梁燕霞 莫雪梅 周结贤

舒芬太尼对小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的影响

阮开容 叶 安 冯运红 刘英伟 王凤君 梁燕霞 莫雪梅 周结贤

目的 观察舒芬太尼预防小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的有效性和安全性。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻下行阴茎部位手术患儿40例, 年龄3～9岁，随机分为舒芬太尼组(S组)和对照组(C组)两组，每组20例，在手术结束前10 min S组给予舒芬太尼0.1 μg /kg，C组给予生理盐水3 ml。记录术毕前10 min给药前(基础值)(T0)、拔管时(T1)、拔管后5 min (T2)和离开复苏室前(T3) 四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2),并于各时点抽外周静脉血测定肾素和皮质醇浓度，记录自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间，并测定全麻苏醒期镇静评分(Comfort)和躁动评分(RS)，观察恶心、呕吐、呼吸抑制和返流误吸等不良反应的发生情况。结果 T1～T3时点S组的MAP、HR与 C组对应时点相比显著降低(P<0.05)。C组肾素、皮质醇在T1～T3时点与T0时点相比升高差异有显著性(P<0.05),并且与S组对应时点相比升高差异也有显著性(P<0.05)。拔管期间C组中度和重度躁动发生率明显高于S组(P<0.05)，S组躁动发生率低，镇静满意率高。与C组比, S组术后恶心呕吐、呼吸抑制、返流误吸不良反应的发生差异无显著性(P>0.05)，在自主呼吸恢复时间,意识恢复时间及拔管时间上差异也无显著性(P>0.05)。结论 术毕前10 min静注舒芬太尼0.1 μg/kg能明显降低小儿七氟烷全麻苏醒期躁动发生率,且因舒芬太尼0.1 μg/kg不影响拔管时间,不增加术后不良反应发生率,适合在小儿麻醉中广泛安全使用。

舒芬太尼; 小儿全麻; 七氟烷; 苏醒期躁动

【Author′s address】 Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City, Zhuhai, 519000, China

现代小儿麻醉不但要求术中完善平稳的麻醉，也要求术后安全舒适的度过麻醉恢复期。小儿阴茎部位手术术后疼痛明显，七氟烷全麻后苏醒期躁动发生率高，容易造成严重的不良后果。本研究旨在观察舒芬太尼预防小儿七氟烷全麻苏醒期躁动的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年4月～2015年4月期间择期全麻下行阴茎部位手术患儿40例, 年龄3～9岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组：舒芬太尼组(S组)和对照组(C组)，每组20例，术前常规禁食禁饮。两组患儿的年龄、体重、手术时间、麻醉时间比较无显著性差异，见表1。两组患儿均进行正规的学前或小学教育，均无智力语言发育异常、肝肾及神经系统疾病。

表1 两组患儿基本资料的比较 ±s)

1.2 方法

患儿术前30 min均予东莨菪碱0.01 mg/kg肌肉注射。患儿入室后常规监测无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度，面罩吸入6%～8%七氟烷(以半开放模式吸入)，待患儿意识消失后将七氟烷浓度逐渐减小至关闭，建立外周静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。予丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg /kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉麻醉诱导后，经口快速气管插管并接麻醉机控制呼吸，调整潮气量和呼吸频率使呼气二氧化碳分压(PetCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。术中两组均予2%～4%七氟烷维持麻醉，根据临床指征判断麻醉深浅来调整七氟烷的浓度，必要时追加维库溴铵0.04 mg/kg。在手术结束前10 min舒芬太尼组给予舒芬太尼0.1 μg /kg，对照组给予生理盐水3 ml，术毕停用七氟烷，术后带管送入复苏室，由复苏室一名不了解患儿分组和术中用药的麻醉医生监护拔管，根据肌松药残留情况，两组患儿均没有使用拮抗药。记录自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间，评估患儿的镇静评分和苏醒期躁动评分，同时记录麻醉复苏室内恶心、呕吐、呼吸抑制、返流误吸等不良反应的发生率。记录术毕前10 min给药前(基础值)、拔管时、拔管后5 min和离开复苏室前四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2),并于这四个时点抽外周静脉血测定肾素和皮质醇浓度。离开复苏室前连接电子镇痛泵装置行PCIA(舒芬太尼0.03 μg/kg/h)。

1.3 观察指标

①自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间

②镇静评分(Comfort)[1]：包括8个项目，每个项目评分1～5分，总分40分。将镇静程度分为三级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动不安；其中17～26分(轻度镇静)为镇静满意。

③躁动评分(RS)[2]：0分，无躁动，清醒安静；1分，轻度躁动，给吸痰等刺激时稍有肢体活动；2分，中度躁动，无吸痰刺激也有挣扎，但不剧烈无需按压；3分，重度躁动，挣扎剧烈，需多人按压；其中0～1分认为躁动评分满意。

④不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制和返流误吸

⑤术毕前10 min给药前(基础值)、拔管时、拔管后5 min和离开复苏室前四个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2),并于这四个时点抽外周静脉血测定肾素和皮质醇浓度

1.4 统计分析

2 结果

2.1 血流动力学变化

T1～T3时点S组的MAP、HR与 C组对应时点相比显著降低(P<0.05)，见表2。

指标组别T0T1T2T3MAP(mmHG)S组63.1±10.066.4±11.21)67.3±10.21)68.2±10.01)C组62.9±12.071.5±11.269.7±12.568.8±10.1HR(次/min)S组93±1699±171)96±121)97±10aC组93±11128±18119±26125±15SPO2(%)S组99±1.699±1.498±1.299±1.5C组99±1.399±1.698±1.099±1.2

注：与C组比较，1)P<0.05

2.2 血浆激素水平的变化

C组肾素、皮质醇在T1～T3时点与T0时点相比升高差异有显著性(P<0.05),并且与S组对应时点相比升高差异也有显著性(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患儿术后情况的比较

拔管期间C组中度和重度躁动发生率明显高于S组(P<0.05)， S组躁动发生率低，镇静满意率高，见表4。与C组比, S组术后恶心呕吐、呼吸抑制、返流误吸不良反应的发生差异无显著性(P>0.05)，在自主呼吸恢复时间,意识恢复时间及拔管时间上差异也无显著性(P>0.05)，见表5。

表3 两组患儿血浆激素水平的变化比较 ±s,n=20)

注：与S组比较，1)P<0.05

表4 两组患儿术后镇静效果和躁动情况比较 (n)

表5 两组患儿术后不良反应的比较 (n)

3 讨论

近年来，随着各种新麻醉药和新技术的问世，小儿手术一般在全麻下完成,但临床麻醉中小儿全麻苏醒期往往躁动、哭闹不安，全麻苏醒期躁动现象日益增多(12%～13%)[3]。目前对小儿七氟烷全麻苏醒期躁动发病原因和机制的研究大多都集中在七氟烷的相关性和术后疼痛作用的研究中。Voepel Lewis等[4]认为，吸入麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全也是导致术后躁动发生的原因之一，而近来Shibata等[5]推测七氟烷麻醉导致苏醒期躁动是由于七氟烷残留所致。

麻醉性镇痛药，作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等。其中舒芬太尼的镇痛作用比芬太尼强5～10倍，镇痛时间为芬太尼的1～2倍，在儿童中的消除速度要比婴儿或成人快，镇静作用也强于芬太尼，而呼吸抑制较少，并具有起效快，心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点[6]，由于舒芬太尼为μ阿片受体高选择性激动剂，对μ1受体比μ2受体有更高的选择性[7]，μ1受体主要与镇痛有关，μ2受体主要与呼吸抑制有关。

近年国内外研究者多采用舒芬太尼进行全麻苏醒期躁动的干预，因此本研究参照文献[8]，并结合临床经验，选择七氟烷全麻下行阴茎部位手术患儿40例，舒芬太尼组术毕前10 min静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼，对照组给予生理盐水3 ml。本研究中观察到，与对照组比较舒芬太尼组拔管期间各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、肾素、皮质醇均明显降低，术后躁动发生率也比对照组显著降低，而术后恶心呕吐、呼吸抑制、返流误吸不良反应的发生和自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间上差异无显著性。谭伶俐等[9]研究发现手术结束前10 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，可明显减轻小儿全麻苏醒期躁动，其预防作用是安全有效的。Li Zhi-Lian 等[10]的研究表明在3～11岁儿童中，七氟醚麻醉下行扁桃体切除术，与2 μg/kg芬太尼相比0.2 μg/kg舒芬太尼能明显减少躁动，拔管时间和恢复时间相似。而Xiuze等[11]发现在学龄前儿童七氟醚麻醉下择期单侧腹股沟疝修补术，切皮前静脉注射0.15 μg/kg舒芬太尼和1.5 μg/kg芬太尼相比，躁动的发生率显着降低，而恢复时间延迟。冷福建等[12]研究发现在腹腔镜小儿疝囊高位结扎术中，与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼能更好地维持术中血流动力学稳定，降低术后躁动的发生率。本研究与以上学者的研究的结论相符。

术毕前10 min静注舒芬太尼0.1 μg/kg能明显降低小儿七氟烷全麻苏醒期躁动发生率,且因舒芬太尼0.1 μg/kg不影响拔管时间,不增加术后不良反应发生率, 适合在小儿麻醉中广泛安全使用。

[1] Lora A.Bear,MSN,RN,CCRN,Peggy Ward-smith,et al.Interrater reliability of the COMFORT Scale[J].Pediatric Nursing,2006,32(5):427-434.

[2] 王春光，瞿 慧，艾 青，等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应[J].临床麻醉学杂志，2007,23(11):897-900.

[3] Martin Johr MD,Postanaesthesia excitation[J]．Paediatric Anaesthesia, 2002,12：293-295．

[4] Voepel Lewis T,Malviya S,Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the peeiatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg,2003,96:1625-1630.

[5] Shibata S,Shigeomi S,Sato W.Nitroue oxide administration during washout of sevoflurane improves postanesthetic agitation in children[J].J Anesth,2005,19:160-163.

[6] 吴安石，黄宇光.国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性——多中心、随机、双盲、平行对照临床研究[J].国际麻醉学与复苏杂志，2009,30(3)：193-194.

[7] Bailey PL,Stereisand JB, East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opoiid-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil[J].Anesth Analg,1990,70(1):8-15.

[8] 杨晓峰，肖 彬，苏连芝.舒芬太尼对全麻患者拔管期应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2010,26(6):503-504.

[9] 谭伶俐,肖黎波,张安生,等. 舒芬太尼预防小儿全麻苏醒期躁动的临床效果[J].中国医师杂志，2011,13(4)：550-552.

[10]Jun, Li Zhi-Lian, Huang Xu-Tong, Zhang Ke, Luo Zhan-Qin, Zhang Yi, Mao Xiao-Biao, Zhuang Qing-Quan, Lian Hong, Cao. Sufentanil reduces emergence agitation in children receiving sevoflurane anesthesia for adenotonsillectomy compared with fentanyl[J].Chinese medical journal,2011,124(22):3682-3685.

[11]Xiuze, Li Yonghong, Zhang Meijun, Zhou Qing, Xia Wei, Li Qing, Lu. The effect of small dose sufentanil on emergence agitation in preschool children following sevoflurane anesthesia for elective repair of unilateral inguinal hernia Saudi medical journal,2013, 34(1)：40-45.

[12]冷福建,乐林莉,李 娜,等.等效剂量的舒芬太尼和芬太尼用于小儿腹腔镜下疝囊高位结扎术中的比较[J].实用医学杂志,2015(21):3632-3633.

Effect of Sufentanil on Agitation in Children Sevoflurane Anesthesia Recovery Period

RUANKairong,YEAn,FENGYunhong,etal

Objective To observe the efficiency and safety of sufentanil in preventing agitation in the recovery period of sevoflurane general anesthesia in children. Methods We randomly assinged 40 children for the operation of the penis, ASA Ⅰ～Ⅱ, Age 3～9 years old. 40 children were randomly devided into two groups, sufentanil group (S group) and control group (C group)，20 cases in each group. 10 min before the end of the operation S group was given sufentanil 0.1 μg /kg. C group was received saline 3ml. The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and blood oxygen saturation(SPO2) were recorded at four timepoints: 10 minutes before the completion of the drug (the basic value) (T0), when pulling out the tracheal tube (T1), 5 minutes after pulling out the tracheal tube(T2). The time before leaving the recovery room (T3), and the concentration of renin and cortisol were measured by peripheral venous blood at different time points. The recovery time of spontaneous breathing, recovery time and extubation time were recorded. Sedation score (Comfort) and agitation score (RS) were measured. The occurrence of adverse reactions such as nausea, vomiting, respiratory depression and reflux aspiration were observed. Results T1～T3 time S group of MAP, HR and C group corresponds to a significant reduction in time (P<0.05). In group C, there was a significant difference between the T1～T3 time and T0 point at the time of the levels of renin and cortisol (P<0.05), and compared with the S group also had significant differences in point (P<0.05). During extubation period, the incidence of moderate and severe agitation in group C was significantly higher than in group S (P<0.05). The occurrence rate of agitation in group S was low, and the rate of sedation satisfaction was high. Compared with group C, there was no significant difference in the incidence of postoperative nausea and vomiting and respiratory depression between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions (P>0.05). Conclusion 10 mins before the end of the operation, intravenous sufentanil 0.1 μg/kg can significantly reduce the sevoflurane anesthesia restlessness. And because sufentanil 0.1μg/kg did not affect the extubation time, does not increase the incidence of postoperative adverse reactions, suitable for wide use in pediatric anesthesia.

Sufentanil; Pediatric General Anesthesia; Sevoflurane; Restlessness in Recovery Period

珠海市卫生局医学科研立项非资助项目(编号：2014103)

R614, R971

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.024

阮开容 叶 安 冯运红 刘英伟 王凤君 梁燕霞 莫雪梅 周结贤 ： 珠海市妇幼保健院 广东珠海 519000