盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后硬膜外镇痛的临床观察

陈铭君 陈文华 陈志强 郑剑波 张育鸿

盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后硬膜外镇痛的临床观察

陈铭君 陈文华 陈志强 郑剑波 张育鸿

目的 观察盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后硬膜外镇痛(PCEA)的临床效果。方法 选取择期行剖宫产术的患者90例，年龄20～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。将患者随机分为三组，羟考酮组(O组)、芬太尼组(F组)和对照组(C组)，每组30例。三组患者均采用0.75%罗哌卡因1.5 ml行蛛网膜下腔阻滞麻醉，O组术后PCEA采用盐酸羟考酮50 mg+罗哌卡因200 mg，F组采用芬太尼0.5 mg+罗哌卡因200 mg，C组单用罗哌卡因200 mg，三组均稀释至100 ml，PCEA持续给药量2 ml/h，自控给药量0.5 ml/次，锁定时间15 min，镇痛持续48 h。分别于术后第4、8、12、24、48 h对三组患者进行VAS评分和Ramsay评分；记录三组患者术后48 h内PECA按压次数、补充镇痛次数及剂量；记录三组患者术后48 h不良反应的发生率；随访三组患者对PCEA的满意度。结果 与C组比较，O组和F组患者在术后第4、8、12、24、48 h VAS评分明显降低，术后第4、8、12、24 h Ramsay评分明显升高，且术后48 h内PCEA按压次数、地佐辛补充镇痛次数及剂量明显降低(P<0.05)；与F组比较，O组和C组患者术后48 h内恶心呕吐、嗜睡和皮肤瘙痒的发生率明显降低(P<0.05)；O组和F组患者对PCEA的满意度明显高于C组，且O组满意度较F组升高(P<0.05)。结论 盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后PCEA镇痛效果明显，且药物不良反应少。

羟考酮； 罗哌卡因； 芬太尼； 硬膜外镇痛

【Author′s address】 Maternal and Child Health Hospital of Puning, Puning, 515300, China

剖宫产是目前临床上解决难产、各种妊娠期合并症的有效手段，大大地降低了围生儿和产妇的死亡率，然而剖宫产术后切口疼痛及子宫收缩痛会严重影响产后恢复。合理的硬膜外镇痛可以有效地减轻术后疼痛，临床上常采用小剂量阿片类镇痛药复合低浓度罗哌卡因用于硬膜外镇痛[1-2]。盐酸羟考酮由阿片类生物碱的半合成物衍生而来，可同时激动阿片μ和κ受体，具有镇痛、镇静及抗焦虑等作用[3]。本研究拟观察盐酸羟考酮复合罗哌卡因在剖宫产患者术后硬膜外镇痛的临床效果，旨在为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年4月～2015年10月在广东省普宁市妇幼保健院行择期剖宫产术的患者90例，单胎足月，年龄20～34岁，身高154～168 cm，体重59～78 kg，孕周38～42周，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均无严重肝、肾疾病，无妊娠期高血压、糖尿病及胎盘早剥等疾病史，无酰胺类局麻药物过敏史，无腰椎脊髓神经压迫症状及腰硬联合阻滞禁忌症。将90例患者按随机数字表法分为三组，羟考酮组(O组)、芬太尼组(F组)和对照组(C组)，每组30例。本研究获得本院医学伦理委员会的批准，并征得患者或(和)家属的知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常规开放上肢外周静脉通路，予以乳酸林格氏液8～10 mL/kg静滴15 min，持续鼻导管给氧(氧流量3～5 L/min)，连接监护仪，监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)和血氧饱和度(SpO2)。三组患者均采用腰硬联合阻滞麻醉，患者取左侧卧位，充分暴露穿刺体位，常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻后，取硬膜外穿刺针于L2～3间隙行直入法缓慢进针，待阻力消失有突破感，定位硬膜外腔无误后，取蛛网膜下腔穿刺针进针蛛网膜，回抽有脑脊液即穿刺成功，并予0.75%罗哌卡因1.5 ml缓慢注射行蛛网膜下腔阻滞，给药结束后退出蛛网膜下腔穿刺针，经硬膜外穿刺针向头侧放置硬膜外导管3.5 cm，退出硬膜外穿刺针后固定导管。患者恢复平卧位，待麻醉平面达T8后开始手术，若术中患者收缩压(SBP)<90 mmHg或下降幅度>30%，给予麻黄素5～10 mg静注，若HR <50次/分，给予阿托品0.5 mg静注处理。若术中镇痛或肌松不足且影响手术进行，则硬膜外给予小剂量 2%利多卡因保证手术完成。

1.3 术后镇痛

所有患者采用硬膜外导管连接电子自控镇痛泵实施PCEA。镇痛泵配置方法：O组采用盐酸羟考酮50 mg + 罗哌卡因200 mg，F组患者采用芬太尼0.5 mg + 罗哌卡因200 mg，C组患者采用罗哌卡因200 mg，三组均用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml。三组患者PCEA均设定持续给药量2 ml/h，自控给药剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min，镇痛持续时间48 h。所有患者在关腹时静脉给予托烷司琼5 mg，同时连接镇痛泵开始实施镇痛，并告知患者PCEA使用方法。

1.4 观察指标

分别于手术后第4、8、12、24和48 h对三组患者进行VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分。VAS评分标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，患者可以忍受，4～6分为中度疼痛，已影响睡眠，但尚能忍受，7～10分为重度疼痛，患者难以忍受。Ramsay镇静评分标准：1分为躁动不安，2分为安静清醒，3分为嗜睡状态，但指令反应敏捷，4分为浅睡眠状态，但可迅速唤醒，5分为睡眠状态，对刺激反应稍迟钝，6分为深睡眠状态，无法唤醒。记录三组患者术后48 h内PCEA按压次数，并视患者要求给与单次地佐辛5mg进行补充镇痛，记录补充镇痛的次数及剂量。记录三组患者术后48 h不良反应如恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留和腹胀的发生率。随访患者对PCEA的满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料的比较

三组患者年龄、身高、体重、孕周比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(w)O组24.5±4.7158.3±6.966.4±8.339.4±1.3F组23.6±4.5160.7±7.469.2±9.139.6±1.1C组23.0±5.1159.2±6.568.7±8.539.3±1.2

2.2 术后VAS和Ramsay评分比较

与C组比较，O组和F组患者在术后第4、8、12、24、48 h VAS评分明显降低；与C组比较，O组和F组患者在术后第4、8、12、24 h Ramsay评分明显升高(P<0.05)。与F组比较，O组患者VAS和Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

指标组别4h8h12h24h48hVASO组2.5±1.121)2.2±0.951)1.9±0.711)1.2±0.521)1.1±0.421)F组2.3±0.961)2.1±0.841)2.0±0.761)1.3±0.631)1.2±0.511)C组5.5±2.155.2±1.734.9±1.573.4±1.193.0±0.74RamsayO组3.2±1.121)3.0±1.041)3.1±0.941)2.8±0.921)2.2±0.72F组3.4±1.241)3.2±1.071)3.0±0.911)2.9±0.891)2.3±0.75C组1.8±0.631.7±0.572.1±0.751.9±0.692.0±0.79

注：与C组比较，1)P<0.05

2.3 术后48 h内PCEA按压次数、地佐辛补充镇痛的次数及剂量的比较

与C组比较，O组和F组患者PCEA按压次数、地佐辛补充镇痛的次数及剂量明显降低(P<0.05)。与F组比较，O组患者PCEA的按压次数、地佐辛补充镇痛的次数及剂量差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

2.4 术后48 h不良反应发生率及满意度的比较

与F组比较，O组和C组患者术后48 h内恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率明显降低(P<0.05)，三组患者尿潴留、腹胀的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。与C组比较，O组和F组患者对PCEA的满意度明显升高，且O组满意度较F组升高(P<0.05)。 见表4。

组别PCEA按压次数补充镇痛次数补充镇痛剂量(mg)O组2.4±0.721)0.6±0.071)2.4±0.631)F组2.8±0.851)0.4±0.031)2.2±0.571)C组10.3±4.22.3±0.3211.6±2.56

注：与C组比较，1)P<0.05

表4 三组患者不良反应发生率及满意度的比较 [n(×10-2)]

注：与C组比较，1)P<0.05，与F组比较，2)P<0.05

3 讨论

罗哌卡因是临床上常用的长效酰胺类局麻药，主要通过抑制神经细胞Na+内流阻断神经传导，且0.2%的低浓度罗哌卡因对运动神经几乎无阻滞作用，但对感觉神经阻滞较好，是实施硬膜外镇痛的常用药物，因此本研究采用200 mg罗哌卡因稀释至100 ml配置成0.2%罗哌卡因。盐酸羟考酮是由生物碱提取物合成的阿片类受体激动药，通过激动阿片μ和κ受体发挥镇痛、镇静作用，起效时间2～3 min，半衰期约3.5 h，可产生与同剂量吗啡相当的镇痛效能，广泛地用于术后疼痛、癌痛和内脏痛等[4-5]。然而，目前国内应用羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后硬膜外镇痛的相关报道罕见。

本研究结果显示，羟考酮组和芬太尼组患者在术后第4、8、12、24、48 h VAS疼痛评分、术后48 h内PCEA按压次数、地佐辛补充镇痛的次数及剂量较对照组显著降低，而术后第4、8、12、24 h Ramsay镇静评分较对照组明显升高，说明羟考酮或芬太尼复合罗哌卡因较单纯使用罗哌卡因可加强硬膜外镇痛效果，减少术后镇痛药补充剂量。阿片类药物复合罗哌卡因用于硬膜外镇痛可起协同作用，其中阿片类药物经渗透后作用于相应脊髓节段的阿片受体，通过阻断向中枢传导的通路以及释放内啡肽产生镇痛作用，局麻药可阻滞相应脊髓节段疼痛刺激的传导，通过阻断传出神经的传导通路抑制机体疼痛[6-7]。

由于羟考酮与芬太尼的效能剂量比为100:1，因此本研究羟考酮组采用50 mg给药剂量，芬太尼组采用0.5 mg等效剂量，本研究显示，与芬太尼组比较，羟考酮组患者VAS和Ramsay评分、术后48 h内PCEA的按压次数、地佐辛补充镇痛的次数及剂量差异无统计学意义，提示羟考酮复合罗哌卡因可产生与芬太尼复合罗哌卡因相当的镇痛效能，其镇痛效果确切。剖宫产术后使用缩宫素是导致患者宫缩痛的主要原因，缩宫素可致子宫平滑肌收缩缺血，五羟色胺释放增加，经交感神经纤维传入中枢神经系统，继而下传至腹、腰部交感神经，引起内脏痛[8]。研究发现，羟考酮可通过激动阿片κ受体，产生减轻内脏痛的作用[9]。硬膜外给予阿片类药物可通过阻断中枢传导通路产生镇痛作用，其镇静镇痛效果可能还与阿片类药物再分布及进入体循环，作用于脊髓高级中枢和全身性镇痛作用有关[10]。

然而，经硬膜外给予的阿片类药物可能渗透至脑脊液，继而作用于脊髓高级中枢，导致恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应，严重者可能发生呼吸抑制。本研究通过对三组患者术后不良反应发生率及PCEA满意度进行统计发现，羟考酮组和对照组患者术后恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率显著低于芬太尼组，羟考酮组和芬太尼组患者对PCEA的满意度显著高于对照组，且羟考酮组满意度较芬太尼组升高，说明与芬太尼比较，羟考酮的药物不良反应发生率更低，患者的满意度更高。

综上所述，盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后PCEA安全有效，可提供满意的镇痛效果，且药物不良反应少。

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Efficacy of Oxycodone Hydrochloride combined with Ropivacaine for Patient-controlled Epidural Analgesia in Patients after Undergoing Cesarean Section

CHENMingjun,CHENWenhua,CHENZhiqiang,etal

Objective To observe the clinical effects of oxycodone hydrochloride combined with ropivacaine for patient-controlled epidural analgesia in patients after undergoing cesarean section. Methods Ninety patients undergoing elective cesarean section ranged from 20 to 34 years old were randomly divided into three groups: oxycodone group (Group O), fentanyl group (Group F) and control group (Group C). Three groups were treated with 0.75% ropivacaine 1.5 ml for subarachnoid block anesthesia. The patients in group O were treated with oxycodone hydrochloride 50 mg and ropivacaine 200 mg. The patients in group F were treated with fentanyl 0.5 mg and ropivacaine 200 mg, while the control group was treated with ropivacaine 200 mg, which were diluted to 100 ml for PECA. The baseline dose of PECA was 2 ml/h, and the patient-controlled dose was 0.5 ml. The lock time was 15 minutes and the duration was 48 h. The scores of VAS and Ramsay of three groups at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h after surgery. The pressing times of PECA, the frequency and dose of analgesia within 48 h were recorded. The comfortable satisfaction of PECA in three groups was followed-up. Results Compared with group C, the VAS score was significantly decreased at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h after surgery and the pressing times of PECA. The frequency and dose of dezocine within 48 h were lower in group O and group F, while the Ramsay score were significantly increased at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h after surgery in group O and group F(P<0.05). Compared with group F, the incidence of nausea, vomiting, lethargy and pruritus within 48 h were significantly decreased in group O and group C (P<0.05). The comfortable satisfaction of PECA in group O and group F were significantly higher than that in group C, and the comfortable satisfaction in group O was higher than group F (P<0.05). Conclusion Oxycodone hydrochloride combined with ropivacaine can be effectively used for patient-controlled epidural analgesia in patients after undergoing cesarean section, while less adverse drug reactions.

Oxycodone; Ropivacaine; Fentanyl; Epidural Analgesia

R719.8, R614

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.023

陈铭君 ： 普宁市妇幼保健院 广东普宁 515300

陈文华 陈志强 郑剑波 张育鸿 ： 普宁市中医医院 广东普宁 515300