腹腔镜保胆取石术后中期随访结石数量对复发的影响

2016-06-01文辉清刘衍民

现代医院 2016年10期

沈磊文辉清刘衍民

沈磊文辉清刘衍民

目的探讨腹腔镜保胆取石术后中期随访时，胆囊结石数量对术后胆囊结石复发的影响。方法回顾自2010年01月～2012年12月我院收治的行腹腔镜保胆取石术的胆囊结石患者331例，采用电话随访腹腔镜保胆取石术后3年的胆囊结石复发率。将单发结石组与多发结石组的复发率进行比较。结果胆囊结石复发共97例，总复发率为32.7%，其中单个结石患者共73例，有14例复发，复发率为19.2%，多发性结石223例，复发率为35.9%,比较单个结石组与多发结石组间，术后复发率具有统计学意义。结论对胆囊多发结石者的保胆手术适应症应该比胆囊单发结石更严格。

胆囊结石；保胆取石术；单发结石；复发率

胆囊结石是外科的常见病、多发病。尽管胆囊切除作为治疗胆囊结石的金标准已经有一百多年，但是胆囊切除的并发症仍然时有发生，尤其是严重并发症的发生率即使在腹腔镜胆囊切除被广泛应用30年以来的今天并没有减少，反而有所增加[1,2]。与此相反，取出结石、保留胆囊的手术方式不仅安全性很高，而且适应于保留器官功能的大趋势[3-4]。当然，术后结石复发这个关键问题还没法解决。术后随访研究对揭示胆囊结石术后复发的规律有较大帮助[4]。因此，本组资料回顾本院自2010年01月～2012年12月施行腹腔镜保胆取石术的病例，进行电话随访胆囊结石的复发情况。分析胆囊结石数量对结石复发的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾自2010年01月～2012年12月我院收治的行腹腔镜保胆取石术的胆囊结石患者331例，男155例，女172例。术前血常规、肝肾功能、凝血，以及血脂、糖化血红蛋白、血尿酸水平，胸片、心电图，以及肝胆彩超、胆囊收缩功能。入选标准：①年龄介于18～70岁之间；②胆囊壁厚度≤4 mm；③胆囊收缩功能良好；排除标准：①合并胆囊颈结石、急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石和肝内胆管结石等；②严重心肝肺功能障碍、凝血功能障碍；③上腹部手术史；④胆囊收缩功能不佳；⑤严重糖尿病、高血压。剔除标准：①术中发现胆囊壁异常(瓷化、局部增厚、癌变可能)；②胆囊粘连严重；③胆囊腔内粘连、分隔；④胆囊管口无胆汁喷出；⑤胆囊腔内白胆汁。[4]

1.2 方法

1.2.1 胆囊功能检测采用彩色多普勒超声诊断仪测量胆囊收缩功能，患者于检查前一天晚餐后禁食，测量观察胆囊壁厚度，测量胆囊长度，纵断面的长度，横断面的宽径。在进食2个油煎鸡蛋后1/2 h、1 h、2 h，由同一医生B超再次测量上述三径胆囊底部，体部前壁，胆囊壁≥3 mm，为胆囊壁增厚，胆囊壁<3 mm为胆囊壁正常。同时测量胆囊纵断面长短径和横断面的宽径。胆囊收缩率=(空腹三径乘积——脂肪餐后三径乘积)/空腹三径乘积。设定胆囊收缩率 <30%为胆囊收缩功能差，30%≤胆囊收缩率<50%为胆囊收缩功能欠佳，胆囊收缩率≥50%为胆囊收缩功能良好[6]。

1.2.2 手术方法常规在全麻后，于脐部做纵行切开做开放气腹，置入12 mm trocar，连接气腹管，气压控制11～13 mm H2O之间，腹腔镜经该trocar观察腹腔，包括胆囊形态，是否有水肿充血，以及周围粘连情况，于剑突下相应区域做5 mm的trocar，于胆囊底腹壁投射区域置入第二个5 mm trocar，于胆囊底部用4-0可吸收线悬吊胆囊，胆囊底部电钩切开，吸引胆汁，用16F筋膜扩张鞘管经第二个trocar进入胆囊腔，置入硬质胆道镜探查胆囊腔，利用水流，结合取石钳、取石网篮以及鞘管取出结石，观察胆囊壁，取出胆囊壁间结石，仔细观察确认无残石遗留后，观察胆囊管口，若胆囊管开口喷出胆汁，则提示胆囊管通畅，腔镜下4-0可吸收线全层间断缝合胆囊壁，后用镜下钳适当挤压胆囊，观察有无胆漏，吸尽腹腔内积液。[7-8]

1.2.3 术后处理术后第一天观察患者腹部情况，如无异常开始进食流质，逐渐增加食量，予以熊去氧胆酸胶囊口服，并抽血复查血常规、肝肾功能，行B超检查了解胆囊情况以及腹腔积液情况，术后3～5天出院，无腹痛黄疸,无发热，无胆漏发生。

1.2.4 随访所有患者均电话随访,并指导生活方式，于术后1个月、3个月、1年、3年、5年行肝胆B超以及胆囊收缩功能检查，外地病人当地复查肝胆B超，了解胆囊结石复发情况。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，采用两样本t检验以及2检验对数据进行分析，以P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

本研究共331例患者，4例患者因符合剔除标准中转切除胆囊，其余患者随访3～5年，其中失访患者31例，失访率为9.4%，均为外地患者。共随访患者296例，男155例，女141例，中位年龄48.0岁，平均年龄43.0岁，标准差11.3，胆囊结石复发共97例(男42例，女55例)，总复发率为32.7%。按照结石数量，结石多发组共223例(男114例，女109例)，平均年龄41.0岁，标准差12.6，共14例复发，复发率19.2%；结石单发组共73例(男41例，女32例)，平均年龄46.0岁，标准差9.6，共83例复发，复发率37.2%，两组平均年龄比较使用两样本t检验，P>0.05；结石单发组与结石多发组的术后复发率的比较使用2检验，2=2.63,P<0.05具有统计学意义(见表1)。

表1 胆囊多发结石与单结石复发率分析 (n)

3 讨论

腹腔镜保胆取石术作为治疗胆囊结石的另一种可选的手术方式，比胆囊切除更安全，可以避开对胆囊三角的损害，基本上可以避免胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤[2]。但是术后胆囊结石复发率的关键难题至今没有得到很好的解决。本组中期随访的胆囊结石保胆术后总复发率有32.7%，接近于文献报道胆囊结石取石术后总体复发率(21.88%～36.49%)[9-10]。对胆囊结石数量与复发率的关系进行分析显示，胆囊单发结石的术后复发率为19.2%，而多发胆囊结石取石术后中期复发率高达37.2%，具有统计学意义。这与既往有关文献的报道一致，多发胆囊结石是保胆取石手术后结石复发的危险因素[11]。结合术中常常见到多发胆囊结石者往往同时并存多处胆囊壁间结石、粘膜多处胆固醇附着等变化，这类似于伴有代谢综合症的胆囊结石应慎行保胆取石，建议对胆囊多发结石者的保胆手术适应症应该比胆囊单发结石更严格[5]。

保胆术后的随访研究文献较少，而且证据级别较低，这是保胆手术备受争议的关键问题之一。本组术后中期随访的失访率为9.4%，与其他几篇文献类似[12-13]。失访率较高的主要原因是外地患者不能按时间复查，改进方法是作为探索性的保胆取石手术，入选标准可以更加严格，入选要求是本地患者，或者让患者承诺自愿随访以及增加一种联系方式。

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