关节镜下清理与保守疗法治疗不伴关节交锁的中期膝关节骨关节炎的疗效对比

钟志宏 张 平 潘永谦 李 健 余灏涛

关节镜下清理与保守疗法治疗不伴关节交锁的中期膝关节骨关节炎的疗效对比

钟志宏 张 平 潘永谦 李 健 余灏涛

目的 对比关节镜辅助膝关节清理术与保守治疗不伴关节交锁的中期膝关节骨关节炎的临床疗效。方法 自2008年6月～2014年3月治疗不伴关节交锁的中期膝关节骨关节炎68例，分两组，30例采用关节镜下清理术，38例行保守治疗。随访1年～4年6个月，平均2.5年，采用VAS、Lysholm评分、关节间隙缩窄评价疗效。结果 关节镜组和保守治疗组出院时总体治疗优良率分别为83.33%和81.58%，无显著性差异 (P>0.05)；两组平均住院时间分别为7.3±1.7d和13.8±1.9d，有显著性差异 (P<0.05)；复发率分别为16.67%和31.58%，有显著性差异 (P<0.05)。关节镜组有1例患者术后1周出现下肢深静脉血栓形成、1例关节积液，经对症处理后好转，余病例无发生伤口感染等并发症。末次随访，两组患者VAS评分、Lysholm评分、关节间隙缩窄改善无显著性差异(P>0.05)。结论 关节镜下清理术与保守疗法治疗不伴关节交锁的中度膝关节骨关节炎的临床效果相近，各有优缺点，但关节镜下清理术起效快，住院治疗时间短，是一种安全、有效、迅速起效的微创治疗方式，但存在一定手术相关并发症。

膝关节； 骨性关节炎； 关节镜清理术； 保守疗法

【Author′s address】 Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510150, China

关节镜下清理对膝关节骨关节炎的作用一直存在争议[1-2]，大量研究表明，关节镜下清理术疗效的差异归因于研究对象的不同。对伴半月板撕裂和/或游离体等引起关节交锁的骨性关节炎行关节镜下清理的作用值得肯定[3]，但目前暂没有任何文献发表关于不伴有关节交锁的中度膝关节骨性关节炎行关节镜治疗的疗效。本组通过分析自2008年6月～2014年3月因不伴关节交锁中期膝关节骨性关节炎住院治疗68例患者，采用关节镜辅助膝关节有限清理术30例，保守治疗38例。比较两组在临床疗效、住院时间、复发率的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2008年6月～2014年3月治疗不伴关节交锁的中期膝关节骨性关节炎68例(所有患者符合美国风湿病学会ACR的KOA影像学诊断标准，且根据Kellgren-Lawrence X线分级为II、III级)，男17例，女51例，年龄58～80岁，平均64.8岁。病程1～8年，平均5.3年。其中左膝43例，右膝25例。所有病例根据病情需要，结合患者要求选择治疗方案分组，其中采用关节镜辅助膝关节有限清理术30例，保守治疗38例。两组患者在年龄、性别、入院时VAS评分、Lysholm评分、关节间隙缩窄等见表1，无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者基本情况比较 ±s)

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜组 腰麻/全麻成功后，患者取仰卧位，常规绑止血带。选择髌韧带两侧切口入路，必要时还可增加入路进行常规关节镜检查。在诊断性关节镜检查后行膝关节有限清理术：刨削增生滑膜、絮状悬浮绒毛及嵌入软骨之间的脂肪组织；修整退化、粗糙及高低不平的软骨表面，切除部分撕裂不稳定的半月板和即将脱落的软骨瓣，摘除游离体；用磨钻研磨影响关节活动的增生骨赘，对于不影响关节活动的骨赘不予以清除，对髁间窝狭窄者行髁间窝扩大成形； 如外侧支持带紧张，给予部分松解。生理盐水冲洗关节腔，充分灌洗、清除剥脱的碎屑和游离物，整个手术时间尽量控制在30分钟内。术后关节腔内注射玻璃酸钠2.5 ml(阿尔治)及盐酸罗哌卡因2.5 ml，予弹力绷带包扎患肢，并间断冰敷5天消肿；术后第1天开始每日口服使用非甾体消炎药，并使用CPM辅助关节功能锻炼。

1.2.2 保守组 予以中成药活血化瘀、非甾体类消炎药口服/静滴、膝关节局部针灸、理疗、膝关节腔内注射透明质酸钠及膝关节功能锻炼等治疗。

1.3 评价指标

全部患者随访1年～4年6个月，平均2.5年，采用住院天数、VAS评分、Lysholm评分、X线关节间隙缩窄的改善评价疗效, 其中按Molster方法将Lysholm评分>87分定为优，77～86 分为良，67～76分为可，<66分为差。

1.4 统计学

2 结果

见表2，表3。 关节镜治疗组：以Molster方法标准评价：优4例，良21例，优良率83.33%(图A、B)。1例患者术后1周出现下肢深静脉血栓形成，经彩超证实，经抗凝治疗2个月后恢复正常；另1例患者术后关节积液，经关节腔抽积液并用弹力绷带加压包扎后缓解。保守治疗组：优2例，良29例，优良率81.58%。两组优良率相当；住院时间关节镜组较保守治疗组少，差异具有显著性(<0.05)。两组随访结果显示Lysholm评分及关节间隙缩窄两组间差异无显著性(>0.05);但复发率关节镜组较保守治疗组少，差异具有显著性(<0.05)。

表2 两组患者住院情况比较 ±s)

1)1例患者术后下肢深静脉血栓形成

表3 两组患者随访疗效比较 ±s)

3 讨论

膝关节骨性关节炎是中老年患者最常见的关节疾患，严重影响患者的生活质量，且其患病率呈逐年上升趋势[4]。骨性关节炎的病理变化主要因素有：软骨数量的减少，代谢活动下降，导致没有足够的胶原和基质来维持软骨的正常生长；长期的骨关节的摩擦积累和局部血液循环受阻，最终导致软骨变形和骨质改变；关节软骨的坏死组织脱落在关节腔中，导致炎症加重[5]，形成骨赘及游离体，限制了关节滑膜增厚、交锁、嵌顿等活动并引起疼痛[6]；膝关节内静脉淤滞引起骨微循环障碍和关节近端的软骨下骨内压力增高导致静息痛。目前认为疼痛的发生机制有两方面：一是关节内各构成组织破损造成的机械性因素直接刺激滑膜、韧带、关节囊等的神经末梢所致；二是各种炎性致痛性物质刺激神经末梢引起[7]。

关节镜手术治疗具有创伤小，并发症少，术后恢复快等特点，越来越多地用于治疗膝关节骨关节炎[8]，但对其治疗效果一直存在争论[9]。文献报道关节镜清理术后症状改善差别大的主要原因为入选对象的差异。其中，研究对象为关节交锁的骨性关节炎行关节镜清理术后效果最佳。Ogilvie-Harris等[10]对441例膝关节骨性关节炎患者行关节镜清理术,发现因软骨瓣或者半月板破裂而导致的关节交锁症状的患者术后效果最好。Yang等[11]对60岁以上105例膝关节行关节镜清理术,也表明术前因半月板破裂或游离体而导致交锁症状病人的疗效好,优良率达96%,术前交锁与术后疗效有密切相关性。Wouters[12]对50岁以上病人的与关节镜手术成功效果相关的术前因素的回顾性研究表明,疗效最好的1组病人术前至少发生过一次关节交锁症状。

关节镜清理术在改善了机械性刺激、绞索等症状时，通过关节镜下灌洗降低了关节内各种炎症、致痛因子的浓度，减少了关节内各种碎屑对滑膜的刺激;清理充血的滑膜减少了炎性介质的分泌等因素的综合作用。本研究对象不伴关节交锁，关节镜清理术后关节腔内炎性因子即刻减少，因此关节镜组疼痛缓解较快，住院时间较保守组短，差异具有显著性；保守治疗组可通过非甾体消炎止痛药间接消除关节腔内炎性因子、玻璃酸钠注射液润滑关节腔、保护软骨及康复理疗等作用达到较好的临床效果，两组在出院时VAS评分及优良率对比无显著性差异。本研究中关节镜组有一例患者术后出现下肢深静脉血栓形成，通过抗凝治疗3个月治愈。大量研究表明关节镜下清理术并不能阻止关节退变进展，且随着时间延长疗效逐渐下降[13-14]。本研究中远期随访两组关节间隙高度维持均有所下降，且与出院对比Lysholm评分均有所下降，但两组对比无明显差异，但保守组的复发率较关节镜组高，差异具有显著性。

综上所述，关节镜辅助膝关节有限清理术与保守疗法治疗不伴关节交锁的中度膝关节骨性关节炎的临床效果相近，各有优缺点，但关节镜下清理术起效快，住院治疗时间短，复发率较低，是一种安全、有效、迅速起效的微创治疗方式，但存在一定手术相关并发症。

本研究不足：分组根据患者意愿，非随机分组；入院对象骨关节炎是根据X线分期，存在一定不足。

[1] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, Ciombor DM. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am 2006;88:936-43.

[2] Dervin GF, Stiell IG, Rody K, Grabowski J. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85:10-9.

[3] David Figueroa, Rafael Calvo, Ignacio E. Villalón, et al. Clinical outcomes after arthroscopic treatment of knee osteoarthritis[J]. The Knee, 2013, 20: 591-594.

[4] Spahn G, Kahl E, Muckley T, et al. Arthroscopic knee chondroplasty using a bipolar radiofrequency-based divice compared to mechanical shaver:results of a prospective, randomized, controlled study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2008,16(6):565-573.

[5] 林志雄, 余南生, 卢伟杰. 关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J]. 中华骨科杂志,1998,4(12):161-164.

[6] Alemdaroglu KB, Cimen O, Aydogan NH, et al. Early results of arthroscopic lateral retinacular release in patellofemoral osteoarthritis[J]. Knee,2008,15(6):451-455.

[7] 齋藤明義, 蔡文寭, 贾有海, 等. 膝关节骨性关节炎[J].实用疼痛学杂志,2000,8(4):164.

[8] 吴 健,姚 力,王 兵,等.膝关节骨关节病应用关节镜手术疗效临床分析[J].中国医药科学,2015,5(8):187-189.

[9] Moseley JB, O′Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgey for osteoarthritis of the knee[J]. N Engl J Med, 2002,347:81- 87.

[10]Ogilvie-Harris DJ, Fitsialos DP. Arthroscopic management of the degenerative knee[J]. Arthroscopy,1991,7:151- 157.

[11]WoutersE, Bassett FH 3d, ardaker WT Jr, et al. An algorithm for arthroscopy in the over- 50 age group[J]. Am J Sports Med,1992,20:141- 145.

[12]Yang SS, Nissonson B. Arthroscopic surgery in the geriatric patient[J]. ClinOrthop,1995,316:50- 58.

[13]Hanssen A, Stuart M, Scott R. Surgical options for the middle aged patient with osteoarthritis of the knee joint[J]. J Bone Joint Surg, 2000, 82-A:1768-78.

[14]Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J]. N Engl J Med, 2008,359:1097-107.

Prospective and Comparative Study of Arthroscopic Debridement and Conservative Treatment for Middle-Stage Knee Osteoarthritis without Locked Joint

ZHONGZhihong,ZHANGPing,PANYongqian,etal

Objective To compare the therapeutic effect of arthroscopic debridement and conservative treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint. Methods A retrospective study was carried out from June of 2008 to March of 2014, and there were 68 middle-stage knee osteoarthritises without locked joint. Cases were operated by arthroscopic debridement (30 cases) or conservative method (38 cases). Results of all cases had been followed up from 1 year to 4 years 6 months, mean average 2.5 years. A clinical outcome was quantified by the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space. Results The total successful rate of the arthroscopic debridement group and conservative treatment group were 83.33% and 81.58%, which were not significantly different (P>0.05). The mean hospital stay of arthroscopic debridement group was significantly shorter than that of conservative treatment group (7.3 days and 13.8 days respectively (P<0.05). The recurrence rate of arthroscopic debridement group was significantly lower than that of conservative treatment group (16.67% and 31.58%,P<0.05). There was one case who was suffered from DVT and one joint effusion after operation, cured clinically by expectant treatment. There were no recurrent cases or complications in our series. There were not significantly different between two groups of the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space at final follow-up (P>0.05). Conclusion The successful rate of arthroscopic debridement group is similar to that of the conservate treatment group. As a new minimally invasive technique, arthroscopic debridement is an safe, rapid effective treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint.

Knee; Osteoarthritis; Arthroscopic Debridement; Conservative Treatment

张 平

R658.3

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.011

钟志宏 张 平 潘永谦 李 健 余灏涛 ： 广州医科大学附属第三医院 广东广州 510150