医院管理制度的制定与体会

朱 瑜

医院管理制度的制定与体会

朱 瑜

根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的医院管理制度，并及时更新，是切实保证医疗质量的基础。我院要求对制度进行规范化管理，从制定、审核、批准、发布、修订、废止等有统一的流程，并有效监督落实各项医院管理制度，从而实现医院制度管理的规范化、整体化、动态化的可持续发展。

医院; 管理制度; 建立与管理

【Author′s address】 The first affiliated hospital, medical college of Zhejiang university, Hangzhou, 310003, China

医院管理制度的制定作为医院管理的首要任务和重要环节，在构建医院管理体系中起到至关重要的作用。完善的医院制度体现了医院的管理、技术和文化建设水平，也是医院哲学观、道德观、价值观的体现，在医院管理和医院文化建设中具有约束、协调、导向和激励等功能和作用，是规范医护和行政、后勤人员行为，协调各科室及各类人员之间的关系的规则，对医院的建设和发展起到良好的保障和推动作用。

我院于2013年2月成功通过了美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International，JCI)标准的质量评审，在医院质量管理和医疗秩序运转方面实现了与国际医院管理的接轨与同步。医院的管理制度的制定是实现JCI国际医院认证工作的首要任务，JCI标准在多个国家实施的过程中，只告诉医院要达到什么标准，并没有告诉医院如何做，每家医院必须根据本国的国情、法律法规、宗教文化等因素制定适合自己医院特定现状的制度和流程[1]。2010年以来我院引入JCI标准，在原有的医院制度基础上，对照JCI第4版标准，重新建立了适合我院的管理制度体系。

1 我院制度建设流程

1.1 成立制度建设组织体系

我院建立了制度建设组织体系，如图1所示：

1.2 我院制度制订原则

1.2.1 符合医院宗旨、目标。

1.2.2 尽可能体现偱证医学依据、国际国内标杆。

1.2.3 编写时力求“表达清楚、准确、全面、简单、扼要”，不能有歧义，不能针对某一事项有相互矛盾的不同制度同时出现和使用。

1.2.4 应体现科学性和可操作性。

1.3 对照JCI标准确定制度框架与目录

以往我院制度多由各部门根据管理要求制定和发行本部门的制度，对制度的整体性缺乏整体和全面的观念，尤其是在中国医院的大环境下，有些领域范围从未涉及，或未书写专门的制度进行管理，如病人的权利与义务，病人的隐私保护、病人知情同意管理、病人疼痛管理、意外事件管理、有害物质的管理等等。JCI标准对医院的各方面管理进行了详细的分类，16个章节中涵盖了病人服务和医院管理的方方面面，对医院全面的运行均有具体的标准和衡量要素。医院制度委员会在认真解读JCI标准后，针对我院的服务宗旨与战略目标，在我院原有的制度基础上，列出了适合医院实际情况的制度目录，包括以患者为中心的制度(临床管理、病历书写与管理、患者及家属的权利与义务、药物使用和管理、感染预防与控制)以及医院管理制度(医保管理、行政管理、人力资源管理、科研管理、教学管理、质量改进与患者安全、财务管理、设施管理与安全)；制度目录分类及英文全称、英文缩写如表1所示：

图1 我院制度建设组织体系

表1 制度分类、英文全称及英文缩写

1.4 统一规范医院制度的编写格式

根据医院自身特点，制定制度编写格式，我院制度由页眉及正文组成，最后一页底部有院长签名、批准日期。

制度模板如图2所示。

页眉包括以下内容：

1.4.1 题目 制度名称；

1.4.2 制度类别 说明文件所属目录，具体如上述表1所示；

图2 制度模板

1.4.3 制度编号 由制度所属目录的英文缩写及序号组成，标明本制度位于所在目录中的序数；

1.4.4 生效日期 本制度经院长签字批准后，正式实施生效的日期；我院规定经院长书记会讨论批准实施的各项制度由院长签名并注明日期后1个月生效。

1.4.6 页码 表明本制度一共有几页，以当前为制度的第几页/本制度一共有几页的形式标出，如1/5，表明当前为本制度的第一页，本制度共有5页。

最后一页底部有院长签名、批准日期(本制度经院长书记会议讨论后批准实施的日期；若制度修改后，需重新递交院长书记会议讨论，审核后再次签名，记录批准日期)

我院在统一了制度模板的同时也规定了制度的书写格式，包含字体、大小、段落间距等。

1.5 制度制定流程

1.5.1 分工 质量管理部制定跨部门的制度；各职能部门制定本部门、本系统的制度，如人事部负责制定“人力资源管理制度”，科研部负责制定“科研管理制度”，院感部负责制定“医院感染控制和管理制度”等；各科室补充制定本科室的管理制度。

1.5.2 起草 在认真解读JCI标准的基础上，对需改进和制定的制度要先了解国家及当地的法律法规规定，了解医院管理现有相关规定，根据管理目标修改、补充原有制度或起草新制度的初稿。

1.5.3 讨论 质量管理部组织相关部门负责人及相关核心人员进行讨论，修改整理后递交制度委员会进行审核，提出建议、修改或否决，并由质量管理部汇总整理后递交院长书记联席会议审核与批准。

1.5.4 审核与批准 院长书记联席会议审核所有制度，通过审核的制度由院长签名并注明批准日期。

1.5.5 编码 质量管理部对制度进行全面的管理，负责对审批有效的制度进行编排和编号，确保各制度之间不互相矛盾。

1.5.6 更新、发布 质量管理部将新制定或修订的制度上传至质量管理网页——制度与规范栏(见图3)，职工可以通过院内办公网电脑登陆后随时查询最新的医院制度规范[2]，供全院在线查阅，并在医院中层干部会议、院内网等形式通知全院参照执行。

图3 质量管理网页——制度与规范栏

1.5.7 培训与监测 发布后由质量管理部对员工开展制度的培训，告知如何在临床中有效执行，并监控核对流程的知晓及执行情况。

1.5.8 日常维护

①由质量管理部负责制度发布(包括制度作废通知)、保留修改或删除制度，对即将过期制度在到期前一个月组织相关部门进行讨论修订，并负责质量管理网页——制度与规范栏的更新工作，确保制度不过期。

②过期、修改或作废的制度和工作规程由质量管理部按规定归档，并保存15年。

2 制度动态管理模式

医院制度体系进行动态的管理运作模式，不仅要定期地对制度、流程进行回顾修改，还要及时性地根据医院质量监测结果寻找改进的机会，进行制度改进和流程再造，并进入下一个PDCA循环，使医院秩序良性运转，病人服务和医院管理都有章可循。

2.1 回顾流程

制度不是一成不变的，制度建设也不是一劳永逸的。任何制度都是在特定时间、环境、目标、理念等综合因素作用下的产物，随着社会经济的快速发展，医疗服务模式、医学教育模式的转变，对医院制度也会提出新的要求，部分制度会不合时宜，显示出局限及疏漏，这就要求我们适时地对其进行修订和完善，推动制度的持续改进，保证制度建设的先进性和生命力[3-4]。

我院质量管理部至少每三年一次对制度进行回顾，基于监测数据和年度国际安全目标的更新，针对管理范畴、职责权限、系统流程等方面的内容是否符合医院现阶段的管理需求，回顾确认需改进的制度进入修订流程，无需改进的制度由制度委员会审核后填写回顾日期。

2.2 修订流程

当出现以下情况时进行制度的修改流程：进行重要流程的前瞻性风险评估分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)所提出的修改建议时；重大意外事件根本原因分析(root cause analysis, RCA)所提出的修改建议时；医院领导依据质量监测数据而确定的修改建议时；国家法律法规出台新的规定，需进行修改制度时；在监测的基础上出现系统改进机会时，修改流程按新制度的制定流程执行。

2.3 对过期、废止制度的管理

过期或废止的制度交质量管理部归档保存，保存所有制度的每次修订、更新的版本，保存时间为15年。

3 制度实施与效果评价

新制定或修订的制度往往出现：①操作性不强：部分制度编制过程中对相应法律法规的理解不到位，且缺少实践和调研，生搬硬套、闭门造车，导致制度脱离实际的现象时有发生。有的过于繁杂，不够简练；有的过于模糊，不够准确；有的过于笼统，不够明晰等，都是造成制度操作性不强的主要因素；②执行力较差：个别科室、人员没有真正认识到制度建设的重要性和紧迫性，将规章制度说在嘴上、写在纸上、挂在墙上，却没有落实到行动上[5]。

为防止此类现象的发生，我院质管部针对新制定或修订的制度进行监督落实，监控员工对新流程的知晓及执行情况。例如我院根据JCI标准，要求应制定危急值管理流程及规范的报告系统，明确定义医务人员如何察觉危急值，如何记录对危急值的沟通过程，以指导医务人员在紧急情况时及时申请及接收报告[6],我院制定的《危急值管理制度》规范定义了临床危急值(Critical Value)：是指某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果，临床医生需要及时得到这些诊断信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[7]；更新了各科诊断性检查的危急值项目，同时制定了门诊及住院患者的危急值报告流程如下：

图4 危急值报告流程

为了解员工对危急值新流程的知晓及执行情况，我院质量管理部建立了“危急值处理有效率”监测指标(分子：正确执行危急值接获流程的例数，分母：每月抽查临床诊断科室的危急值总数)，分别设计了门诊及住院“危急值处理有效性检查表”，其中住院病人如表2所示：

表2 住院病人危急值处理有效性检查表

每月从信息系统导出15日(若为周末或节假日顺延)所有的危急值进行调查。按照危急值处理流程，对于住院病人，检查诊断科室(检验科、放射科、超声科、心电图室)《危急值登记本》是否有记录且完整，病区《危急值登记本》是否有记录且完整，医生是否及时处理并在病程录上及时记录，以上均有记录且完整定义为“有效处理住院病人危急值”。对于门、急诊病人，检查诊断科室《危急值登记本》是否有记录且完整，诊断科室联系对象(开单医生/门办/总值班)，医生是否及时处理并在门诊电子病历中及时记录，以上均有记录且完整定义为“有效处理门、急诊病人危急值”。计算危急值处理有效率，监测危急值的传递与执行情况，对此进一步健全和落实《危急值管理制度》，让医护人员自觉有效地按照《危急值管理制度》执行。

4 体会

制度建设是医院建设中非常重要的环节，它贯穿于医疗服务、教学科研和行政管理的各个方面，其完善与否直接关系到医院的医疗质量、医疗安全和经济效益。规范化的制度不仅可以为患者提供同质化的服务，简化服务流程，提高效率，而且还可以减少医疗纠纷和不良事件的发生[8]。

如何使制度真正发挥其整体功效，是我们必须考虑的重要问题。制度由人设立，最终还是由人来执行，医院制度面对的是医院全体职工，因此在制定过程中还需考虑以人为本，具体来说就是制度的简明性、分工的合理性以及责任的适度性[9]。制度的框架系统应是一个闭合、关联和科学的体系，在这个体系中各部分、各部门既各有分工，又相互联系、协调配合，共同发挥作用。制度建设体现的是团队精神，要避免部门林立但相互推诿的现象。制度最终需要全体员工落实到日常工作中去，如果员工不知晓，不接受，不执行，即使制度再完美，也是一纸空文。这就要求我们不断加强培训，扩大制度知晓程度，使“做我所说，说我所做”的理念深入人心。

[1] 何 超.通过JCI评审提升医院科学管理水平[J].中华医院管理杂志,2007,23(09):609-611.

[2] 孙喜琢,程 丹,高 鹏.三级综合性医院制度规范信息化管理的探索[J].现代医院管理,2013,11(4):65-67.

[3] 周 莹.浅议医院制度建设[J].中国医学创新,2013,10(1):143-144.

[4] 李 萍.医院内部制度建设的人本视角[J].江苏卫生事业管理,2009,20(6):47-48.

[5] 方粉玉,汪云龙,沈 雯.加强大学附属医院制度建设的基本策略研究[J].中国社区医师,2015,31(11):168-169.

[6] 曹德林,仇永贵,赵建美.我国危急值管理现状与思考[J].中国医疗管理科学,2015,5(5):13-16.

[7] 张真路,刘泽全,赵耿生,等.临床实验室危急值的建立及应用[J].中华检验医学杂志,2005,28(4):452-453.

[8] 张清华,徐志豪,赖燕菲,等.标准操作流程在医院制度建设中的运用[J].医学信息,2014,27(7):25-25.

[9] 沈 佳.谈依法治国背景下的医院制度建设[J].中国卫生产业,2015,12(26):10-12.

How to Develop and Manage the Policies of Hospital

ZHUYu

According to laws and regulations, rules and relevant standards, combined with the actual condition of our hospital, to develop the hospital management policies of covering the whole process of medical care, and to update in time, which is the basis of ensuring the quality of medical care. Our hospital standardized the management of the policies, designed a unified process from the formulation, review, approval, issuance, revision, abolishment of the hospital management policies, and supervised and implemented effectively, in order to achieve the sustainable development of hospital management policies standardly, integrally, dynamically.

Hospital; Policies; Develop And Manage

R197.1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.003

日期 制度

；

朱 瑜 ： 浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003