米库氯铵持续输注在老年患者腹腔镜手术中的应用

赵文权，廖 铁，殷存芝，陈 慧

(遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

米库氯铵持续输注在老年患者腹腔镜手术中的应用

赵文权，廖 铁，殷存芝，陈 慧

(遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

目的 探讨米库氯铵持续输注在老年患者长时间腹腔镜手术中应用的安全性及有效性。方法 择期全麻行腹腔镜结直肠癌根治术患者50例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄≥65岁，随机分为顺式阿曲库铵组(A组)和米库氯铵组(B组)，每组25例。手术时间>2 h。连接Veryark-TOF肌松监测仪监测拇收肌诱发肌颤搐反应。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、复合异氟醚吸入。气管插管后两组持续泵注顺式阿曲库铵或米库氯铵维持肌松，并根据肌松监测仪PTC模式调整泵入药量。记录麻醉诱导前(T1)、手术开始后2 h(T2)、术毕(T3)、气管拔管时(T4)、拔管后30 min(T5)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及pH值；记录TOFr恢复至90%的时间(t1)、恢复指数(t2)、拔管时间(t3)、PACU停留时间(t4)；记录拔管时TOFr<0.9的患者数并计算肌松残余率；观察出现不良反应的病例数。结果 在T4、T5时点，B组的PETCO2明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者TOFr恢复到90%的时间(t1)、恢复指数(t2)、拔管时间(t3)和PACU停留时间(t4)明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；拔管时B组TOFr<0.9的病例数及肌松残余率均明显小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 米库氯铵持续输注能安全用于老年患者长时程腹腔镜结直肠癌根治术，术中肌松效果满意，术后神经肌肉功能恢复快、肌松残余发生率低、无明显不良反应，值得临床推广使用。

米库氯铵；老年；肌松残余；腹腔镜结直肠癌手术

米库氯铵是一种新型短效苄异喹啉类非去极化肌松剂，目前主要应用于短小及门诊手术[1-2]，具有术后神经肌肉功能恢复快、肌松残余少的优点[1]，顺式阿曲库铵是经Hofmann代谢[3]且具有上述优点的非去极化肌松剂。而腹腔镜手术对麻醉安全性及有效性提出了更高的要求[4]。本研究拟观察米库氯铵相比顺式阿曲库铵持续输注在老年患者、长时程(手术时间>2h)、肌松要求达到深度阻滞的腹腔镜手术中应用的情况，尤其对术后残余肌松效应(residual neuromuscular block ，RNMB)的影响，为此类手术肌松剂的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。选取择期全麻下行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者50例，ASA：I～III级，性别不限，年龄≥65岁，体重指数(BMI)18～25 kg/m2，无严重心肺肝肾功能障碍及神经肌肉传导性疾病，无糖尿病，未使用影响神经肌肉传递功能的药物，术前无水、电解质、酸碱平衡失调及药物过敏史。手术时间>2 h。采用随机数字表法将病人随机分为A组(顺式阿曲库铵组)和B组(米库氯铵组)，每组25例。

1.2 麻醉及神经肌肉阻滞监测方法 两组患者均无术前用药，入室后监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、鼻咽温。连接Veryark-TOF肌松监测仪(广西威力方舟科技有限公司)刺激前臂尺神经，观察拇收肌颤抽情况。静注咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg进行诱导，待患者入睡后行肌松定标和校准，再注射罗库溴铵0.6 mg/kg，插管后连接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。静脉泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.025～0.4 μg/(kg·min)，复合吸入异氟醚(0.6～0.8MAC)维持麻醉。麻醉诱导后B组以初始速度0.4 mg/(kg·h)持续泵注米库氯铵(国药准字H20100455：批号：JX20070167，葛兰素史克集团公司)，A组以初始速度0.12 mg/(kg·h)泵注顺式阿曲库铵(国药准字：H20060927，批号：20141001，东英药业有限公司)，两组均以10%～20%的幅度增减输注速率。术中采用强直后刺激(Post-Tetanic Count Stimulation ，PTC)模式监测肌松状态，使PTC维持在1～3。肌松剂于术毕前20 min停药，其余麻醉药于术毕前10min停药，术毕不给予肌松拮抗药，送PACU复苏。根据临床气管拔管标准拔管，术毕采用四个成串刺激(train of four，TOF)模式(电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，间隔15 s)以5 min为间隔持续监测受试患者神经肌肉功能恢复情况。

1.3 监测指标 记录麻醉诱导前(T1)，手术开始2h(T2)，手术结束即刻(T3)，拔管即刻(T4)，拔管后30 min(T5)各时间点两组患者MAP、HR、PETCO2、SpO2、pH；记录术毕至TOF达到0.9的时间(t1)、恢复指数(revovery index,RI)-t2(t1从25%恢复到75%的时间)、术毕至拔除气管导管时间(t3)和PACU停留时间(t4)；记录拔管时TOFr<0.9的人数并计算肌松残余率[5](拔管时TOFr<0.9的人数/总受试人数)；记录围术期出现不良反应的例数。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、年龄、BMI、血红蛋白、白蛋白、手术时间、出血量、尿量的差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料的比较(n=25)

组别性别年龄BMIASA分级血红蛋白(例，男/女)(x±s，岁)(x±s，kg/m2)(例，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(x±s，g/L)A13/12712±112195±1043/10/121134±2066B14/11708±126187±1334/11/101122±1998续表组别白蛋白手术时间出血量尿量(x±s，g/L)(x±s，min)(x±s，mL)(x±s，mL)A446±1241585±1501316±357112451±152B469±1151571±1281252±363311895±139

2.2 血流动力学变化 两组患者在T1至T5各时间点的MAP、HR、SpO2及pH差异无统计学意义(P>0.05)。在T4、T5时点，B组的PETCO2较A组明显降低(P<0.05)；与T1时点比较，A组T2、T3、T4、T5时点PETCO2显著增高，B组T2、T3时点PETCO2显著增高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

指标组别T1T2T3T4T5MAP(mmHg)A9580±1149680±1029580±1269580±1269580±126B9580±1269640±1219550±1309560±1229530±126HR(次/min)A8350±1248550±1148650±1168570±1208480±121B8460±1218440±1238640±1128650±1218470±115pHA738±003739±001738±002739±003739±001B739±002739±001739±001738±002738±003PETCO2(mmHg)A3820±1214450±111▲4360±108▲4380±108▲4280±121▲B3840±1104340±110▲4370±102▲3820±113∗△●3790±117∗△●SpO2(%)A9820±0789830±0779840±0799810±0889810±080B9810±0819820±0829830±0769830±0789820±079

与A组比较，*P<0.05；与T1比较，▲P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与T3比较，●P<0.05。

2.3 两组患者的肌松效应 两组患者在TOFr恢复至90%的时间(t1)、恢复指数(t2)、气管导管拔除时间(t3)、PACU停留时间(t4)进行比较，B组均明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

组别t1t2t3t4A402±112224±115263±106595±111B271±117∗125±116∗132±123∗416±103∗

与A组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者肌松残余情况 A组TOFr<0.9的人数为11人，肌松残余率为44%，而B组TOFr<0.9的人数为3人，肌松残余率为12%，与A组比较,B组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 不良反应 两组患者均未出现皮肤潮红、荨麻疹、支气管痉挛、心律失常；术后随访无术中知晓、低氧血症、需要重新插管的病例。

3 讨论

米库氯铵属苄异喹啉类短效非去极化肌松药，有研究指出：米库氯铵维持时间短、容易改变神经肌肉阻滞深浅且能很快恢复，持续输注更适合在手术时间不固定以及长时程手术中使用[6]。腹腔镜手术近年来国内外已达成共识，即深度肌松更适合此类手术的安全顺利进行[7]。然而，术中长时间大量使用肌松剂，不可避免的会加重RNMB，RNMB可导致患者出现一系列严重的术后问题[8]。众所周知，老年人生理状态发生多方面的改变,使得肌松药的清除减慢，显著增加了老年人术后残余肌松和肺部并发症的风险[9]。既往加拿大的一项多中心研究显示：病人在拔管和进入PACU时普遍存在RNMB。残余肌松的发生率在拔管时为57.4%～69.6%，进入PACU时为49.8%～63.3%[10]。本实验结果显示：根据病人临床表现指导气管拔管，老年患者使用顺式阿曲库铵的肌松残余发生率也高达44%，这说明RNMB现象的普遍性与严重性，应引起临床高度重视。

本实验中输注米库氯铵组病人生命体征平稳、对血流动力学指标无明显影响，肌松效果满意、说明与输注顺式阿曲库铵一样，长时间大量输注米库氯铵维持深度肌松状态安全有效。B组t1-t4均明显短于A组，表明米库氯铵神经肌肉功能恢复显著快于顺式阿曲库铵。根据肌松残余诊断的现行标准[11]，本实验中米库氯铵的肌松残余发生率仅为12%，远远低于顺式阿曲库铵，术后随访也未出现低氧血症、再插管等相关并发症。究其原因，可能与药物的代谢方式有关。顺式阿曲库铵其Hofmann降解占总清除率的比例接近80%，但经器官消除仍有16%[3]。而米库氯铵依赖血浆假性胆碱酯酶水解灭活，水解速率为氯化琥珀胆碱的70%～88%。其一般含3种异构体：反式-反式、反式-顺式、顺式-顺式，前两者的肌松作用将近占90%，它们在体内的清除时间仅为2 min；顺式-顺式清除时间虽较长达52 min，但仅占8%的药效[12]。

综上所述，米库氯铵持续输注能安全用于老年、时间>2 h、肌松程度要求高的腹腔镜手术。术中肌松效果满意，术后恢复快、肌松残余发生率低、无明显不良反应，值得临床推广使用。

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收稿2016-10-20;修回2016-11-20

(编辑：王福军)

The application of continuous Mivacurium infusion in elderly patients undergoing laparoscopic surgery

ZhaoWenquan,LiaoTie,YinCunzhi,ChenHui

(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099， China)

Objective To investigate the safety and effectiveness of continuous Mivacurium venous infusion in the application of periextubation period in elderly patients undergoing a long time laparoscopic surgery.Methods Fifty patients scheduled for laparoscopic colorectal cancer radical prostatectomy were randomized into two groups (n=25 each):continuous Cisatracurium infusion (group A) and continuous Mivacurium infusion (group B) with the conditions of ASAⅠ～Ⅲ，age ≥ 65 and operation time ≥ 2 h. The contract reaction of adductor pollicis was monitored through Veryark-TOF by stimulating ulnar nerve.All the patients were intravenously given midazolam (0.05 mg/kg),fentanyl (4 μg/kg),etomidate(0.3 mg/kg),and rocuronium(0.6 mg/kg) for anesthesia induction.Anesthesia was maintained with propofol,refentanyl,and isoflurance.Mivaeurium and cisatracurium were injected through venous pump after endotracheal intubation,according to PTC model of the Veryark-TOF to adjust the doses.MAP,HR,SpO2,PETCO2and pH were recorded at the time before anesthesia induction (T1),2h after surgery (T2),end of the surgery (T3),tracheal extubation (T4),and 30 min after extubation (T5).Recording the time of TOFr back to 90% (t1),the recovery index time (t2),the extubation time (t3),and staying in the PACU time (t4).Recording the number of patients with TOFr<0.9 when the tube was drawn.Calculating the rate of muscle relaxant,and observing the number of cases of adverse reactions.Results The PETCO2of B group was obviously lower than that of group A at T4and T5,the difference was significant (P<0.05).The time of t1～t4in group B was obviously shorter than that of the group A (P<0.05).The number of the patients,with TOFr <0.9 when the tube was drawn and the muscle relaxant residual rate in group B were significantly less than group A (P<0.05).Conclusion For a long time colorectal cancer radical prostatectomy in elderly patients,Mivacurium continuous venous infusion is safe in laparoscopic surgery,the effect of muscle relaxant is satisfied,the function of neuromuscular recovery is faster,the incidence of muscle relaxant residual is lower,without obvious adverse reactions,and worthy widely use in the clinic.

Mivacurium； elderly； muscle relaxant residual； laparoscopic colorectal cancer surgery

陈慧，女，教授，硕士生导师，研究方向：临床麻醉，E-mail:chenhui522524@163.com。

R614.2

B

1000-2715(2016)06-0609-04