点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

韦英成，吴肖梅，梁晓行，覃喜扬

(广西贵港市中医医院，广西 贵港 537100)



点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

韦英成，吴肖梅，梁晓行，覃喜扬

(广西贵港市中医医院，广西 贵港 537100)

[摘要]目的研究点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法将符合要求的70例患者随机分为实验组和对照组，每组35例。实验组采用点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗，对照组采用玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗。治疗前后采用视觉模拟量表(VAS)评分及疗效指数进行评定。结果实验组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。2组治疗后VAS评分均明显改善(P<0.05)，且实验组VAS评分改善程度显著优于对照组(P<0.05)。结论点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗膝关节骨性关节炎疗效更好。

[关键词]膝关节骨性关节炎；点穴分筋理筋手法；水针刀

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称退行性膝关节炎、增生性关节炎，是一种以关节软骨的退变、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，是中老年人临床常见病、多发病。临床常表现为关节肿胀、疼痛、积水、活动受限及关节畸形等，严重影响着中老年人的生活质量。随着我国加速步入老龄化社会，KOA发病率逐年攀升。目前治疗该病的方法繁多，而新技术、新方法并没获得突破性进展。2013年1月—2015年3月，笔者对采用点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗KOA的临床疗效进行了研究，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院针灸推拿科门诊就诊的KOA患者70例，参照美国风湿协会制定的KOA诊断标准[1]：①膝关节病(就诊前1个月内，疼痛时间>14d)；②X射线显示关节边缘骨赘形成；③膝关节活动时有摩擦音；④膝关节肿胀；⑤膝关节晨僵<30 min；⑥年龄>40岁。符合上述标准中的①～③项或①②④～⑥项即可诊断。患者入组前接受过其他保守治疗，需经5 d以上的洗脱期。均自愿参加临床研究，服从安排和治疗，并配合好随访工作。排除标准：严重骨病(如骨肿瘤、结核、骨髓炎及重度骨质疏松)患者；膝关节外伤并发重度积液、风湿、类风湿病、痛风及局部皮肤病患者；患有严重心脑血管、肝、肾、造血系统等原发病及精神疾病患者；依从性较差的患者。其中男25例，女45例； 年龄50～78岁，中位年龄65.5岁；病程2个月～3.5年，中位病程6.5个月；左膝20例，右膝22例，双膝28例。采用随机方法将患者分为2组：实验组35例，男13例，女22例；年龄52～78岁，平均65.8岁；病程3个月～3.5年，平均6.6个月。对照组35例，男12例，女23例；年龄50～76岁，平均65.2岁；病程2个月～3.3年，平均6.4个月。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1实验组采用点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗。

1.2.1.1点穴分筋理筋手法治疗①点穴：嘱患者先取仰卧位，腘窝下垫一长形软枕，医者用拇指指腹点压患侧风市、伏兔、血海、梁丘、鹤顶、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、悬钟及三阴交诸穴；然后取俯卧位，以相同手法点按患侧环跳、殷门、委中、承山、承筋及阿是穴，点压以酸胀为度，每穴约 30 s。②分筋：患者取仰卧位。医者示指扶持拇指，用拇指前端顶住患膝两侧压痛点、疼痛激发点，或痛性结节点、条索样组织，贴筋着骨，做向前推铲动作，或用示指缘自上而下刮动7～10次；然后使患膝被动地屈曲或伸直，达到最大限度后被动维持30～60 s，有利于松解患膝周围痉挛和粘连组织，缓解或消除疼痛，增加关节活动范围。③理筋：术者先用握拳滚法施于患膝局部、大腿及小腿，滚动速度以90～110次/min为宜，施术5～6 min；然后患者取仰卧位，患膝伸直，术者双手拿揉股四头肌6～10次，同时用弹拨手法对髌韧带施术6～8次，以患者能忍受为度；再沿患膝软组织走向，用双手四指做连续旋转、捻按手法；最后分别于患膝局部、腘窝、大腿、小腿部施以揉、推、搓、叩及虚掌对拍而结束手法。

1.2.1.2水针刀治疗①患者取仰卧位，用枕头在腘窝部将患膝稍微垫高，膝关节自然伸直。②在患膝两侧确定4～5个压痛点、疼痛激发点，或痛性结节点、条索样组织点，并做好标记。术者戴一次性口罩、无菌手套，皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。③水针注射。先在髌骨髌外侧凹陷处穿刺进针，先用水针合剂(2%利多卡因5 mL+生理盐水2 mL+硫酸软骨素40 mg+地塞米松5 mg)行膝关节腔内注射3 mL(如有积液先抽完后再注射)，然后在确定的4～5个进针点(压痛点、疼痛激发点，或痛性结节点、条索样组织点)进行注射，每点注射约1 mL左右。④采用小针刀刀口线与局部组织(肌肉、韧带、血管及神经)走向一致，加压分离后快速刺入各个进针点，缓慢探寻至软组织结节或深达骨面处，以纵行剥离为主，辅以横行铲剥，当刀下明显松动后出刀，并让刀口自然出血30～40 s后再按压止血，最后用创可贴贴敷刀口。24 h内避免剧烈活动并保持术区干燥，治疗期间尽量少做下蹲及屈膝活动。

1.2.2对照组采用玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗。患者取仰卧位，术者戴无菌手套，予患膝局部严格无菌消毒，铺无菌孔巾，在髌骨髌外侧凹陷处穿刺进针，用玻璃酸钠2 mL行关节腔内注射(如积液先抽完后再注射)，出针后，主动或被动屈伸患膝5～6次。

1.2.3疗程点穴分筋理筋手法治疗隔日1次；水针刀、玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗均每周1次，其中水针合剂中的地塞米松仅使用1～3次；以上治疗5周为1个疗程。

1.3观察指标观察2组治疗前后疼痛视觉模拟量表评分(VAS)，并进行疗效评定。

1.4疗效评定标准根据《中医新药临床研究指导原则》相关标准并采用疗效指数对临床效果进行评定[2]。疗效指数=(治疗前评分-疗程结束后评分)/治疗前评分×100%。治愈：原有症状体征消失或基本消失，能胜任原工作及独立生活，疗效指数≥90%；显效：原有症状、体征明显减轻，能基本胜任原工作及独立生活，但行走或劳累后膝关节仍有不适、隐痛感，70%≤疗效指数<90%；有效：原有症状、体征明显减轻，功能活动明显改善，30%≤疗效指数<70%；无效：症状、体征无明显改善，疗效指数<30%。总有效=治愈+显效+有效。

2结果

2.12组治疗前后VAS评分比较2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后VAS评分均低于治疗前(P均<0.05)，且实验组降低幅度显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后VAS评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组疗效比较实验组总有效率、愈显率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3讨论

KOA在临床骨科和疼痛科为常见病、多发病，发病机制尚不十分明确。目前该病治疗方法很多，例如口服非甾体类药、中医中药，针灸、推拿、理疗、封闭及手术等，均未取得最佳疗效。因此，探索更加快捷、疗效确切，且经济、安全的治疗方案成为医疗工作者的共同目标与愿望。

目前普通认为，KOA是在机械性和生物性两种因素的相互作用下，导致膝关节损伤或慢性劳损产生炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛、筋膜挛缩继而代偿性增生、肥厚等病理变化，膝关节内外生物力学平衡失调，关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解发生病理性改变，促使关节软骨的形态功能发生退变的结果[3]。软骨的损伤和破坏引起的无菌性炎症波及骨髓水肿是导致KOA患者疼痛的另一种原因，因为骨髓水肿代表骨内压增高，增高的骨内压刺激了丰富的痛觉神经纤维，所以产生疼痛[4]。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“筋伤则缓，骨伤则痿”“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御”而使“病历节不可屈伸，疼痛”。点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗KOA是我院多年来不断研究和优化的治疗技术，特别是点穴分筋理筋手法是我院针灸推拿科在传统手法的基础上，坚持筋骨并重的理念，针对膝关节生理和病理解剖，总结出的一套疗效确切的推拿手法。该手法用力适中但力量深透，主要特点是以解除痉挛、松解粘连、通络止痛为治则，加强膝关节肌肉和韧带等软组织功能，改善局部血液循环，纠正应力不平衡环境，达到恢复关节的稳定性，使筋与骨重新建立新的生物力学平衡，有效阻止或延缓KOA病情的发展[5]。

KOA属于中医的“痹证”范畴。《素问·痹论》提出“痹，或痛，或不痛，或不仁，痛者寒气多也，有寒故痛也”“肾主骨，肝主筋”“不通则痛”等中医理论。小针刀通过对膝关节周围压痛点、疼痛激发点，或痛性结节点、条索样组织点进行疏通、铲剥、剥离和放血，使痉挛和粘连的软组织得以松解，改善局部血液瘀滞状态，打破膝关节的病理性应力不平衡环境，达到疏通经络、祛瘀止痛的功效，从而促进膝关节软骨的修复功能。

关节软骨损伤后因软骨成分“隐蔽抗原”的暴露导致自身免疫反应从而使关节腔无菌性炎症加重，同时会丧失正常软骨产生滑液的润滑作用，因此很容易受到磨损[6]。玻璃酸钠关节内注射后经透明质酸和靶细胞的受体进行结合，具有增加关节润滑、减轻滑膜炎症和增强自身透明质酸分泌能力的作用，从而恢复关节滑液正常分泌，促进组织基质流变学内环境稳定和关节软骨的修复，恢复关节的正常活动功能[7]。但玻璃酸钠注射液价格比较昂贵，患者经济压力大，同时，单一使用往往未获得满意临床疗效。

在膝关节腔内注射糖皮质激素类药物治疗KOA比较常见，主要因为该类药物在消肿、抗炎、抗自身免疫反应等方面的作用快速、强效。但是糖皮质激素不适当使用可加重关节软骨损伤的程度，甚至抑制软骨修复过程[8]。硫酸软骨素具有抗炎、抗氧化、提高免疫、保护心脑血管、神经营养、黏附调节、抗肿瘤等多种药理学活性[9]。目前临床上主要用于骨关节炎、心脑血管及眼科疾病的预防和治疗，长期应用毒副作用小，且价格便宜，是很有开发潜力的药物。硫酸软骨素广泛存在人和动物的软骨组织中，对于软骨损伤的修复起着重要的作用，同时硫酸软骨素对于关节软骨表层基质中的自由基清除作用能力较强，并能使Ⅱ型胶原表达增多，维持了软骨细胞特有的表型[10]。地塞米松、硫酸软骨素配合利多卡因行膝关节腔内及局部压痛点、疼痛激发点，或痛性结节点、条索样组织点进行注射，可以局部麻醉有利于小针刀的顺利完成操作的同时，还起到抗炎、消肿、修复软骨及减少地塞米松带来的不良反应等多重效果，在治疗KOA中所取得疗效毫不逊色于玻璃酸钠。

总之，点穴分筋理筋手法结合水针刀治疗KOA方法不仅应用了传统中医“肾主骨，肝主筋”“筋伤则缓，骨伤则痿”及“不通则痛”的辨证思维及“筋骨并重”的理念，同时还应用了现代医学中的动态生物力学平衡理论和自身免疫反应学说，是手法、针刀和药物的巧妙结合，因此疗效显著，更容易消除膝关节的炎症、积液和修复膝关节软骨组织，恢复关节活动功能，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2015-09-25

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0768-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.029