西医手术联合中医辨证治疗功能性出口梗阻性便秘的疗效评价

王　永，梁永峰

(1. 辽宁省肛肠医院，辽宁 沈阳 110000；2. 辽宁省朝阳市中医院，辽宁 朝阳 122000)



西医手术联合中医辨证治疗功能性出口梗阻性便秘的疗效评价

王永1，梁永峰2

(1. 辽宁省肛肠医院，辽宁 沈阳 110000；2. 辽宁省朝阳市中医院，辽宁 朝阳 122000)

[摘要]目的探讨西医手术联合中医辨证治疗功能性出口梗阻性便秘的临床疗效。方法将100例功能性出口梗阻性便秘患者随机分为2组，每组50例，对照组单纯行手术治疗，联合组在手术治疗基础上增加中医辨证治疗，对比2组治疗效果。结果联合组术后3个月的各项便秘症状评分、肛管静息压、最大排便阈值、初始排便阈值、直肠肛门抑制反射的最小松弛容积(MRV)值均显著低于对照组(P均<0.05)，最大收缩压、治疗总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。联合组术后的创面渗血时间、疼痛时间、愈合时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。结论西医手术联合中医辨证治疗功能性出口梗阻性便秘，能从根本上改变便秘的病理状态，提高便秘治疗效果。

[关键词]功能性出口梗阻性便秘；中医辨证；手术

出口梗阻性便秘(OOC)指的是由直肠、肛门结构解剖异常病变，肛管内外括约肌失调和排便动力障碍引起的功能性便秘，患者多存在直肠前突、耻骨直肠肌肥厚等病变，可有排便困难、便不尽、肛部阻塞、肛部坠胀、肛门疼痛等表现[1]。通常来说，便秘患者在就诊时多未接受系统的检查，门诊医生多用泻药进行治疗，但长期应用泻药容易产生药物依赖，并且随着用药时间的延长效果也会大打折扣。近年来，随着临床对功能性便秘认识的不断深入，越来越多的功能性便秘得以分型判断，使临床医师对OOC的临床治疗也引起了高度重视。目前尚无治疗OOC的特效药物，临床多依靠手术来治疗。但单纯手术治疗OOC存在着并发症多、复发率高等问题。2014年6月—2015年6月辽宁省肛肠医院采用手术联合中医辨证治疗OOC，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取上述时期辽宁省肛肠医院收治的100例功能性OOC患者作为研究对象，均有排便困难或不畅、便不尽感、肛门坠胀、腹胀、手助排便等症状，符合全国肛肠学术会议制定的功能性出口梗阻性便秘诊断标准，并经肛门直肠压力、之肠腔内超声虚拟排粪造影、盆底肌电图等辅助检查确诊，且按“习惯性便秘”或“顽固性便秘”治疗6个月以上无效，满足手术适应证；患者对本次研究知情了解，并签署了知情同意书。排除标准：①肠易激综合征者；②存在肠道器质性病变者；③合并严重肝肾、心脏、循环系统、血液系统疾病者。应用随机数字表法将患者分为2组：对照组50例，男6例，女44例；年龄20～77(42.3±13.8)岁；病程1～19(7.6±4.2)年；其中直肠前突9例，耻骨直肠肌综合征8例，直肠黏膜内套叠14例，肛门直肠狭窄1例，盆底痉挛综合征3例，17例同时存在直肠前突、耻骨直肠肌综合征和直肠黏膜内套叠。联合组50例，男7例，女43例；年龄21～76(43.1±12.9)岁；病程0.5～17(6.9±3.6)年；其中直肠前突10例，耻骨直肠肌综合征7例，直肠黏膜内套叠13例，肛门直肠狭窄2例，盆底痉挛综合征3例，18例同时存在直肠前突、耻骨直肠肌综合征和直肠黏膜内套叠。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，可进行比较。

1.2方法对照组单行手术治疗，联合组在手术治疗基础上加用中医辨证疗法。

1.2.1手术治疗①Block修补术：直肠前突者行Block修补术。使用分叶肛门镜将肛门扩开，充分暴露出直肠前壁，使用弯钳夹持直肠黏膜，使用可吸收线2/0从下至上对黏膜、黏膜下层、肌层进行连续性缝合直到耻骨联合。在缝合过程中，左手手指要放在阴道内，以免缝针穿透阴道黏膜。②耻骨直肠肌部分切除术：耻骨直肠肌综合征和盆底肌痉挛综合征患者行耻骨直肠肌部分切除术。在尾骨尖下做一长4 cm的正中切口，切至深筋膜，将尾骨尖充分暴露出来。术者左手指放在肛门内，并向切口方向用力，将耻骨直肠肌顶起。仔细分离耻骨直肠肌，使用两把止血钳在相距3 cm的位置钳夹耻骨直肠肌，将止血钳之间的直肠肌肉束切除2 cm，然后对断端进行缝扎。③PPH术：直肠黏膜内套叠患者行PPH术。使用扩肛器扩肛后固定，指诊确定直肠黏膜内套叠程度，在齿线上方3～6 cm的位置对黏膜下进行荷包缝合。打开吻合器，将吻合器头部插入荷包缝合中，拉紧缝线、打结，从吻合器侧孔将打结后的线头拉出。牵拉缝线使缝扎黏膜进入到吻合器套管中，将吻合器旋紧，闭合1 min。必要情况下，可对吻合口的出血点做“8”字缝合以止血。术后，给予常规的止血、抗炎、换药对症治疗，禁食1～2 d后进流质或普通食物。

1.2.2中医辨证治疗所有患者术后均辨证辅助用药治疗。中医将功能性出口梗阻性便秘辨证分为4型：①气机阻滞型。方用六磨饮子以顺气导滞，方剂组成：大黄9 g，槟榔、乌药、枳实、木香各6 g。②阴寒积滞型。方用大黄附子汤以温里散寒、通便止痛，方剂组成：制附子9 g，细辛3 g(后下)，大黄6 g。③气血虚弱型。方用黄芪润肠汤以补气养血、润肠通燥，方剂组成：黄芪、当归各9 g，麻仁、大黄、蜂蜜各6 g，桃仁3 g。④肾精亏虚型。方用济川煎以温肾益精、润肠通便，方剂组成：肉苁蓉9 g，怀牛膝、当归各6 g，枳壳、升麻各3 g。以上方剂，每天1剂，均以水煎煮，取400 mL药汁分早晚2次服用。用药期间要禁食油腻、生冷、辛辣之品。持续用药1～2个月。

1.3观察指标①记录、比较2组术前和术后3个月便秘症状评分，症状包括排便频率、排便时间、便不尽感、排便用力程度、手助排便，根据症状严重程度计0～4分，评分越高说明症状越严重。②治疗前后分别测定患者的肛管静息压、最大收缩压、最大排便阈值、初始排便阈值及直肠肛门抑制反射的最小松弛容积(MRV)。③记录2组患者术后创面的渗血时间、疼痛时间、愈合时间及出院时间。

1.4疗效评价标准术后1年对2组治疗效果进行评价，疗效标准参考《便秘诊治暂行标准》[2]拟定。治愈：治疗后，便秘症状消失，每1～2天排便1次，大便在5 min内可排尽；好转：治疗后，便秘症状缓解，每2～3天排便1次，有轻度排便不畅，排便时间较治疗前明显缩短；无效：治疗后，排便次数、排便时间及其他便秘症状均无改善。总有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

1.5统计学方法研究数据用SPSS 20.0软件处理，计数资料、计量资料比较分别进行t检验和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1便秘症状评分治疗前2组各项便秘症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组的排便频率、排便时间、排便用力度、便不尽感、手助排便症状评分均显著降低(P均<0.05)，且联合组各项评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2肛门直肠压力术后3个月2组肛门直肠压力各项指标与治疗前比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，且联合组最大收缩压明显高于对照组，肛管静息压、最大排便阈值、初始排便阈值、MRV值均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后便秘症状评分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3创面的渗血时间、疼痛时间、愈合时间及住院时间联合组的创面渗血时间、疼痛时间、愈合时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4治疗效果联合组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2　2组治疗前后肛门直肠压力测定结果比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表3　2组创面渗血时间、疼痛时间、愈合时间及

表4　2组治疗效果比较

注：①与对照组比较，2=9.000,P<0.05。

3讨论

功能性便秘指的是有持续性排便困难、便不尽感、便次减少等症状的功能性肠道疾病，是临床消化内科的常见病[3]。根据排便动力学特点的不同，国际上将功能性便秘分为慢性传输型便秘(STC)、OOC、混合型便秘三种[4]。其中OOC是较为复杂的一种功能性便秘类型，到目前为止，医学界在OOC的治疗方面都还未能完全达成共识，国内对于OOC的发病机制也存在不同的认识，但较为一致的观点是OOC是因直肠或肛管形态和功能异常，造成粪便通过受阻的一类便秘。OOC患者的直肠或肛管形态、功能异常主要包括直肠前突、盆底肌痉挛综合征、直肠黏膜内套叠、会阴下降综合征、内括约肌失迟缓综合征等，临床上以直肠前突、盆底肌痉挛综合征、直肠黏膜内套叠最为多见。

近年来，OOC的临床发病率有明显上升趋势，其临床治疗也引起了广大临床工作者的高度重视。目前，临床治疗OOC的方法主要有药物保守治疗、手术治疗、饮食治疗等，对于保守治疗无效者，多行手术治疗以缓解症状。PPH术治疗直肠黏膜内套叠是利用肠吻合器原理，切除一圈直肠黏膜，提升订合黏膜层两个断端，提高下垂的黏膜，以解除直肠黏膜对排便的阻碍[5]。耻骨直肠肌部分切除术是通过切除部分直肠肌束来解除盆底肌痉挛，进而达到治愈便秘的目的，但是该术式会在一定程度上破坏耻骨直肠肌的生理功能[6]。Block修补术是通过改善前突凹陷程度来缓解前突窝的“篼粪”，从而达到解除便秘的效果。该术式的短期效果显著，但随着患者年龄的增长，仍旧延续不良的排便习惯会再度加重直肠前突凹陷而复发[7]。

OOC的病因复杂 ，临床经验显示OOC既有解剖结构异常，又有组织器官的功能异常，所以单纯地行药物或手术治疗都难以从根本上改善结构及功能异常，故有必要采取内外科联合疗法。OOC在祖国医学中属“虚秘”“便秘”范畴，其是由脾肾亏虚、肺失肃降、气血津液不足所致[8]。中医将OOC辨证分为气机阻滞、气血虚弱、阴寒积滞、肾精亏虚四型。气机阻滞者用六磨饮子，方中大黄具有清火、泻积、逐瘀之功效，枳实能除痞破气，乌药、木香可降逆解郁、行气健脾，全方共奏顺气导滞之功效；阴寒积滞者用大黄附子汤，方中附子性热味辛，为君药，大黄少量，舍味存性，细辛为佐使药，助附子温里散寒之功，全方共奏温里散寒、通便止痛之功效；气血虚弱者用黄芪润肠汤，方中当归、黄芪可补益气血，大黄可利痛下，麻仁可润肠安神，蜂蜜补中润肠，桃仁理血润肠，全方共奏补气养血、润肠通燥之功效；肾精亏虚者用济川煎，方中当归可生血润肠，怀牛膝善下行为，升麻可降浊升清，枳壳能理气行秽，全方共奏温肾益精、润肠通便之功效[9]。 中医治疗便秘由来已久，历代医家总结出了不少有效的经典治疗方剂，虽然组方各不相同，但无一例外都是从便秘的病因病机着手，以损益实虚平衡阴阳之法来纠正阴阳实虚失衡，从而促使人体恢复正常的排便功能。本研究结果显示，加用中医辨证治疗的联合组，术后3个月的便秘症状评分均显著低于对照组，肛门直肠压力改善程度优于对照组，术后的创面渗血时间、疼痛时间、愈合时间及住院时间均明显短于对照组，术后1年的治疗总有效率显著高于对照组。这说明西医手术联合中医辨证治疗OOC能有效改善便秘症状，促进创面愈合，缩短患者的住院时间，改善患者的远期疗效。

综上所述，西医手术联合中医辨证治疗功能性OOC能从根本上改变便秘的病理状态，提高便秘治疗效果，临床应用优势显著，值得推广。

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Assess of the effect of western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment on functional outlet obstruction constipation

WANG Yong1, LIANG Yongfeng2

(1. Anorectal of Liaoning Province, Shenyang 110000, Liaoning, China; 2. Chaoyang Hospital of TCM, Chaoyang 122000, Liaoning, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the clinical efficacy of western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment on functional outlet obstruction constipation. Methods 100 cases of functional outlet obstruction constipation were randomly divided into two groups (n=50), the control group was treated with surgery, the combined group was added with syndrome differentiation treatment on the basis of control group, then the therapeutic effect of two groups were compared. Results In 3 months after operation, the constipation symptom score, anal resting pressure, the maximum threshold defecation, defecation initial threshold and MRV of combined group were significantly lower, while maximum systolic blood pressure, total effective rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05). Joint postoperative wound bleeding time, pain time, healing time and hospital stay in combination group were significantly shorter than that of the control group. Conclusion Western medicine surgery combined with TCM syndrome differentiation and treatment can change the pathological state of constipation fundamentally, and improve constipation treatment in the treatment for functional outlet obstruction constipation.

Key words:functional outlet obstruction constipation; TCM syndrome differentiation; surgery

[收稿日期]2015-12-20

[中图分类号]R256.35

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)13-1385-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.006

[作者简介]王永，男，硕士，主治医师，主要从事肛肠疾病的诊治工作。