腹腔镜卵巢打孔术联合中药治疗难治性多囊卵巢综合征不孕症疗效观察

2016-05-31鄢利梅杨学荣

现代中西医结合杂志 2016年8期

吴　海,何　佳,鄢利梅,杨学荣

(四川省遂宁市中心医院，四川遂宁 629000)

吴海,何佳,鄢利梅,杨学荣

(四川省遂宁市中心医院，四川遂宁 629000)

[摘要]目的观察腹腔镜卵巢打孔术(LOD)联合中药治疗难治性多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症的临床疗效。方法将124例难治性PCOS不孕患者随机分为2组，对照组(n=62)采用LOD+克罗米芬治疗，观察组(n=62)采用LOD+自拟中药汤剂治疗，比较2组治疗前后内分泌激素水平以及排卵、妊娠情况。结果2组治疗后促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、LH/FSH水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，2组治疗后LH、T、LH/FSH、雌激素(E2)水平及排卵率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但观察组的妊娠率显著高于对照组(P<0.05)，流产率和不良反应发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。结论自拟补肾活血汤可以有效调节患者LH和T水平，效果与克罗米芬相当，但妊娠率更高，用药安全，故LOD+自拟中药汤剂是治疗难治性PCOS不孕的有效方法。

[关键词]腹腔镜卵巢打孔术；难治性多囊卵巢综合征；内分泌激素;补肾活血

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的内分泌及代谢异常性疾病，是导致排卵障碍型不孕症的主要诱因。PCOS多见于育龄妇女，发病率在10%左右[1]。PCOS以高雄激素血症为主要表现，临床上表现为月经失调、不孕、肥胖、痤疮等。过高的雄激素分泌水平会严重抑制卵泡发育，导致卵泡闭锁，造成无排卵或排卵稀发。腹腔镜卵巢打孔术(LOD)是当前治疗PCOS的主要方法，能够有效提高患者的排卵率和妊娠率[2]。中医认为PCOS属于“月经后期”“闭经”和“不孕”的范畴，与肾、肝、脾关系密切[3]。本研究采用LOD联合自拟中药汤剂治疗难治性PCOS不孕，获得良好的治疗效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年6月—2014年12月于我院住院治疗的24例难治性PCOS不孕患者，西医诊断符合Rotterdam会议公布的关于PCOS的国际诊断标准[4]，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中妇科病证中不孕症的诊断标准，辨证为肾虚血瘀证；未避孕不孕时间超过12个月；均曾用克罗米芬及尿促性素治疗6个月以上无效，为难治性>PCOS；至少一侧输卵管通畅；生殖道无器质性病变；研究方法符合伦理学标准并报经我院医学伦理会研究同意，且患者知情同意并签署知情同意书。排除其他内分泌疾病、盆腔占位性病变、妇科急性炎症等导致的不孕症者；卵巢功能早衰及不敏感综合征等患者；生殖道畸形、先天性性腺发育不全以及子宫性闭经者；合并有严重心、肝、肾和造血系统疾病者；对本研究所使用药物过敏者；无法配合治疗或不能按时随诊者。以随机数字表将纳入研究的患者分为2组：对照组62例，年龄24～39(32.4±3.6)岁；病程1.5～6(3.6±1.5)年。观察组62例，年龄26～38(33.3±3.9)岁；病程2～6.5(4.0±1.6)年。2组一般资料方面的差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组采用LOD+克罗米芬治疗。患者均在月经或黄体酮撤退性出血干净后3～7 d行腹腔镜手术，患者取膀胱截石位，全麻状态下常规建立气腹，置入内窥镜。检查卵巢、子宫、输卵管等情况，观察卵巢是否存在黏连和结构异常，行输卵管通液术，检查输卵管畅通情况，存在盆腔粘连者先行粘连分解术，存在输卵管伞端闭锁者先行伞端造口成形术。于下腹部左右两侧作切口，分别置入5 mm Trocar，于远离卵巢门侧，以单极电凝采用鼓点式打孔法，电凝功率30～40 W，垂直于卵巢表面在每侧卵巢表面电凝打孔4～8个，孔深2～4 mm，孔径2～5 mm，孔间距10 mm，时间1～2 s，刺破包膜，排除卵泡液，取少量卵巢组织送实验室进行病理检查。为避免高温灼伤卵巢导致卵巢功能减退导致卵巢早衰，在电灼穿刺的同时用生理盐水对卵巢进行冲洗，使卵巢降温。术毕用生理盐水冲洗盆腔并吸净，最后以透明质酸酶等防粘连药物冲洗盆腔并保留。术后3～4 d常规应用抗生素预防感染。术后自患者月经周期的第5天开始给予克罗米芬(枸橼酸氯米芬胶囊；上海衡山药业有限公司,国药准字H31021107,规格：50 mg/粒)口服，50 mg/d，5 d为1个疗程。若患者闭经，则先以黄体酮撤退性出血的第5天开始服药。若患者治疗后有排卵但无受孕，可重复3～4个疗程；若治疗后无排卵，则下一疗程增大剂量至100 mg/d，最大不超过150 mg/d。

1.2.2观察组采用LOD+自拟中药汤剂治疗，LOD操作方法与对照组相同。术后自患者月经周期的第5天开始给予自拟补肾活血汤口服，药用：阿胶10 g，当归12 g，生甘草9 g，丹皮15 g，山茱萸15 g，炒杜仲15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，山药20 g，熟地黄20 g，白芍20 g，肉苁蓉20 g，怀牛膝20 g，海螵蛸20 g，菟丝子30 g。辨证加减：肝郁气滞者加柴胡12 g，枳壳12 g，香附20 g；痰湿者，去阿胶与山茱萸，加制半夏9 g，陈皮12 g；肾气虚者加党参12 g，黄芪20 g；肾阳虚者，加肉桂10 g，巴戟天15 g。用水煎服，1剂/d，早晚分服，30 d为1个疗程，用药1个疗程。

1.3观察项目2组均于治疗前月经第1—3天和治疗后6个月月经第1—3天抽取空腹静脉血，测定促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、促卵泡生成素(FSH)、雌激素(E2)水平，计算LH/FSH比值。观察2组患者治疗后6个月内的排卵率以及治疗后12月的妊娠和流产情况。

2结果

2.12组治疗前后内分泌激素水平比较2组治疗后LH、T水平及LH/FSH均较治疗前显著降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后FSH、E2水平未见明显变化(P>0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后内分泌激素水比较

组别nE2/(pg/mL)治疗前治疗后tPLH/FSH治疗前治疗后tP对照组6287.1±9.580.5±8.82.9350.1533.2±1.21.5±0.76.9356.321观察组6286.7±9.881.2±8.62.5360.1483.3±1.21.4±0.60.0020.001t1.9321.9851.3851.298P0.4490.2250.6290.326

2.22组排卵与妊娠情况比较2组治疗6个月的排卵率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后12个月的妊娠率、妊娠成功率显著高于对照组(P均<0.05)，流产率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组不良反应比较对照组出现胃痛3例，盆腔或下腹部痛5例，潮热2例，头晕3例，不良反应发生率21%(13/62)；观察组未见明显不良反应。观察组不良反应发生率显著低于对照组(2=20.935，P<0.05)。

表2　2组排卵与妊娠情况比较　例(%)

3讨论

PCOS以高雄激素血症、高LH水平、高LH/FSH值为主要的内分泌特征表现。内分泌紊乱常导致PCOS患者月经失常，进而导致患者不孕[6]。单纯采用药物治疗PCOS能够提高排卵率，但很难提高妊娠率，同时长期服用此类药物，不少患者均会出现明显的抗药性，增加治疗难度[7]。LOD是近年来在临床上治疗PCOS的常用方法，该术式通过破坏卵巢组织来实现对排卵的诱导作用，其机制可能是通过轻度破坏卵巢间质细胞，减少雄激素转化为雌酮的水平，恢复下丘脑-垂体的反馈机制和正常的促性腺激素刺激；另外，LOD能够引流出含有较高激素水平的卵泡液，解除卵泡生长和卵巢颗粒细胞功能的抑制，恢复排卵，利于卵泡成熟[8]。大量研究结果显示，LOD治疗PCOS不孕，能够有效提高患者的排卵率和妊娠率，排卵率可恢复至50%～90%，妊娠率可恢复至40%～70%[8-10]。

中医认为PCOS属于“月经后期”“闭经”和“不孕”的范畴，多因肾虚所致。中医认为，PCOS患者气血运行无力，瘀滞冲任胞脉，卵泡的正常发育、成熟、排出均受到限制，最终导致不孕。肾气不足必然影响天癸的泌至和冲任的通盛，进而使得冲任运行不畅，造成月经紊乱、不孕[11]。因此，中医认为，肾虚血瘀是PCOS的基础病理机制，所以治疗PCOS应以补肾活血为要。研究显示，LOD+补肾活血中药汤剂治疗PCOS，不仅可以提高患者的排卵率，还能够明显增加妊娠率[12]。在本研究中，观察组患者在LOD治疗基础上，加服自拟补肾活血汤治疗。方中肉苁蓉能补肾助阳，山茱萸、炒杜仲、川续断、桑寄生、女贞子、山药、熟地黄、怀牛膝、海螵蛸以及菟丝子可滋养肝肾、补肾填精，阿胶、当归、白芍可活血去瘀、补血养肝，牡丹皮、香附能理气活血去瘀，甘草调和诸药，同时根据辨证分型加减治疗。该方可调理肝脾、滋阴补肾、活血去瘀，能使阴阳气血调和、气血畅达、任通冲盛，利于摄精成孕。现代药理学研究结果证实，补肾类中药如熟地、山茱萸、肉苁蓉等具有调节内分泌激素样和性腺轴的作用，对子宫和卵泡发育有促进作用，使卵泡可以正常发育成熟[13-15]；山药可增强体质和机体免疫力，改善妊娠微环境；菟丝子、桑螵蛸、女贞子等具有调节卵巢内分泌功能，有助于下丘脑-垂体-卵巢轴功能的协调；当归、白芍、丹皮等活血化瘀类药物有助于改善血流变学，延长凝血时间、缩短出血时间，同时对子宫平滑肌的收缩功能呈双向调节作用，有利于卵泡发育、排卵，提高妊娠率，降低流产率。

本研究结果显示，观察组的妊娠率显著高于对照组，流产率显著低于对照组，表明该方可以有效提高患者的妊娠成功率。提示自拟补肾活血汤可以有效调节患者LH和T水平，效果与克罗米芬相当，但妊娠率更高，用药安全，故LOD+自拟中药汤剂是治疗难治性PCOS不孕的有效方法。

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[收稿日期]2015-09-18

[中图分类号]R711.6

[文献标识码]B