综合护理干预对肝癌患者动脉化疗栓塞术后并发症的影响

赵伟杰，贺春梅，檀　静，石　琳，李　颖

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)



综合护理干预对肝癌患者动脉化疗栓塞术后并发症的影响

赵伟杰，贺春梅，檀静，石琳，李颖

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

[摘要]目的观察综合护理对肝动脉化疗栓塞术(TACE)后并发症的影响。方法选取行TACE的肝癌患者118例，随机分为干预组和对照组各59例。对照组采用常规护理方法，干预组在对照组基础上进行综合护理，包括术前进行认知宣教，心理干预，家庭支持和术后预适应；术中建立舒适环境，保证情绪稳定并告知手术进程；术后针对可能出现的发热，腹痛，恶心呕吐，穿刺点出血、血肿，尿潴留等并发症进行观察和护理。于患者出院时比较2组患者并发症发生率、治疗时间及护理满意度。结果干预组TACE术后发热，腹痛，恶心呕吐，穿刺点出血、血肿，尿潴留的发生率均低于对照组(P均<0.05)。干预组手术时间、卧床时间、住院时间均少于对照组(P均<0.05)。干预组护理满意度显著高于对照组(P<0.01)。结论综合护理干预能够有效降低肝癌患者TACE术后并发症的发生率。

[关键词]综合护理；原发性肝癌；动脉化疗栓塞术；并发症

原发性肝癌是消化系统肿瘤中死亡率居于第三位的恶性疾病[1]。由于其起病隐匿，早起缺乏特异性症状，故临床上患者就医时往往错过了最佳手术治疗时机。肝动脉化疗栓塞术(TACE)是对于不能手术的中晚期肝癌的首选治疗方法[2]。TACE通过选择性阻断肿瘤供血动脉并注入化疗药物，从而抑制瘤体生长，提高患者生存率。然而由于化疗药物的刺激、肝脏血管的栓塞、坏死组织的吸收等多种因素的影响，患者术后常出现多种并发症，给患者带来极大的痛苦。为此本研究通过对TACE患者进行术前、术中和术后的综合护理干预，有效降低了并发症的发生率，取得了满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取哈尔滨医科大学附属第二医院2013年3月—2014年12月行TACE的肝癌患者118例。纳入标准：①年龄≥18周岁且≤75周岁；②符合国家卫计委(原卫生部)制定的原发性肝癌临床诊断标准(2011版)[3]或经病理检查证实为原发性肝癌；③肝脏储备功能Child-Pugh分级为A或B级，卡氏功能状态评分≥60分；④符合TACE手术适应证；⑤患者自愿参加本项研究。排除标准：①出现远处转移或门静脉栓塞；②伴发严重感染或合并严重心、肺、肾等重要器官病变；③对造影剂或化疗药物过敏；④有精神障碍或近期服用大量止痛、镇静药物。采用随机数字表法将患者分为2组：干预组59例，男37例，女22例，年龄32～74(57.3±14.6)岁；行TACE(1.92±1.03)次；甲胎蛋白(AFP)(794.27±163.59) μg/L。对照组59例，男34例，女25例；年龄27～75(54.8±17.3)岁；行TACE(1.78±0.64)次；AFP(827.41±151.25) μg/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均已签署知情同意书，且研究方案经医院伦理委员会讨论通过。

1.2治疗方法患者仰卧于手术台上，左侧或右侧腹股沟2%利多卡因局麻后常规消毒铺巾。应用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，在数字减影系统引导下插入导丝、导管，注入造影剂，观察肿瘤位置、数目、大小，并确定导管位于肿瘤供血血管内。根据患者情况选用二联或三联化疗药物注入供血血管进行治疗，包括5-氟尿嘧啶(0.75～1 g)、顺铂(40～80 mg)、阿霉素(30～60 mg)、表柔吡星(20～40 mg)、羟基喜树碱(20～40 mg)等，之后注入5～15 mL碘化油进行栓塞。术毕拔除导管，穿刺部位压迫15～20 min，下肢制动6 h，局部加压包扎24 h。

1.3护理方法

1.3.1术前护理对照组进行术前检查、备皮、禁食水等常规护理方法，干预组在常规方法之上采用综合护理。术前综合护理包括：①认知宣教。患者对肝癌常抱有错误或片面认知，认为肝癌是不治之症，任何治疗方法都对疾病无益，因此在入院时对患者进行疾病本身及TACE的介绍。告知患者随着医疗技术的进步，肝癌虽然尚不能根治，但可以通过综合治疗有效延缓疾病进程，延长生存时间，减轻患者痛苦，提高生活质量。同时，组织患者及家属通过挂图、视频等认知形式，了解TACE是通过选择性阻断肿瘤供血动脉，使肿瘤“饥饿而死”，是治疗肝癌的有效手段，并不是姑息疗法，从而增强患者的治疗信心和配合度。②心理干预。疾病的打击会使患者在不同程度上出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，严重影响治疗效果[4]。因此在入院时医护人员要首先通过自我介绍、微笑服务等方式与患者建立良好的医患关系，而后在交谈中了解患者的心理状态，对于外向性格患者做到耐心倾听，对于内向性格患者多进行言语安慰，鼓励其倾诉。③家庭支持。亲人间的理解安慰在疾病的诊疗过程中发挥着巨大作用。嘱患者家属在患者面前要表现出乐观情绪，避免流露负性情感，在照顾患者起居中多通过语言、行动鼓励患者，通过亲情的纽带提高患者的治疗信心。同时，在饮食方面指导家属要给予患者高蛋白清淡饮食，避免高盐高脂饮食。④术后预适应。告知患者及家属术后可能出现的并发症及处理方法，指导患者如何在床上进行大小便，并练习2～3次，以适应术后卧床的需求。教会患者主动屈伸踝关节及等长收缩腓肠肌，以防止术后深静脉血栓形成。

1.3.2术中护理对照组术中给予指导屏气方法、摆放体位、建立静脉通道、及时准确配药等常规护理。干预组在此基础上行综合护理，包括：①建立舒适环境。患者进入手术室后对陌生环境存在焦虑感，因此需要建立舒适环境改善患者的心理防御状态。在手术室整洁明亮的基础上，调节室内温度至22～25 ℃，并播放舒缓音乐以减轻患者焦虑。②保证情绪稳定。在手术开始前与患者进行交谈，帮助患者脱去衣物摆好体位，并询问患者体位是否舒适。手术进程中对于患者的屏气配合给予赞许，在碘化油栓塞时，告知患者会出现疼痛，嘱其放松并密切观察患者状态。③了解手术进程。在手术过程中，根据具体情况适时告知患者手术进程，尤其在注入化疗药物后，刺激会使患者产生明显不适，此时应告知患者手术成功并即将结束，从而增强患者的心理耐受性。

1.3.3术后护理对照组术后给予吸氧、生命体征监测等常规护理，干预组主要针对术后可能出现的并发症给予观察和护理，包括：①发热的护理。TACE术后发热是最为常见的并发症之一，可由坏死组织吸收、化疗药物不良反应、栓塞剂刺激等多种原因引起，多为中度热[5]。对于发热患者要耐心解释发热原因，减轻患者心理负担。38.5 ℃以下的发热给予物理降温，嘱患者多饮温开水；38.5 ℃以上的发热要及时通知责任医生，给予药物治疗。同时做好病房内通风保暖工作，对于汗水浸湿的衣物床单要及时更换，保证患者的舒适度。②腹痛的护理。患者术后腹痛可由癌痛和栓塞痛合并引起。对于疼痛程度较轻的患者，可通过听音乐、看电视、聊天等放松疗法转移注意力，对于疼痛较重患者应通知责任医生按照癌痛三阶梯治疗原则给予止痛药物，但要注意观察药物引起的恶心呕吐、二便障碍、呼吸抑制等不良反应。③恶心呕吐的护理。术后急性恶心呕吐多由药物刺激引起，因此术后应针对性使用高选择性5-羟色胺阻滞剂[6]。对于恶心患者嘱其深吸气，做吞咽动作，尽量放松自己的心情；对于呕吐患者要将其头部偏向一侧，防止误吸。术后24 h还可出现迟发性恶心呕吐，主要是由于肝被膜肿胀、心理因素及饮食异常引起。对于此类患者要积极沟通，通过交流做好患者心理疏导，并保持病房肃静，避免家属频繁走动，营造安静舒适的环境。在饮食方面，术后2 h可以进流食，2 d后给予高蛋白高纤维素饮食，但要注意少食多餐。④穿刺部位护理。TACE术后穿刺部位护理不当可造成穿刺点的出血、血肿，是严重的医源性并发症，因此术后患肢要严格制动6 h，并加压包扎24 h。责任护士每小时对穿刺部位进行观察，确保穿刺点没有出血，包扎物无移位、无松动，并指导患者在咳嗽、翻身时正确用手压迫穿刺部位，降低穿刺部位的压力。⑤深静脉血栓的预防。术后制动增加了下肢深静脉血栓的发病率，因此术后要嘱患者按时屈伸踝关节并收缩腓肠肌。同时指导家属每30 min帮助患者按摩1次双下肢，每小时帮助患者翻身1次。责任护士在检视穿刺部位时，也要用软尺测量患者两腿同一水平的周长，对于差别≥1 cm者要及时通知责任医生，并请相关科室会诊。⑥尿潴留的护理。尿潴留可由药物刺激、排便体位改变引起。患者出现尿潴留应首先请周围无关人员离开，营造安静隐私的环境，仅留一名亲属帮助患者按摩小腹，舒缓患者紧张情绪，但仍无效者应及时导尿。

1.4观察项目于出院时比较2组并发症的发生率、手术时间、卧床时间、住院时间以及护理满意度。其中护理满意度采用自制量表，包括疾病认知、手术认知、并发症宣教、人文关怀、护理态度、手术体位、手术环境、病房环境、护理操作、应急护理10个项目，每项10分，共100分，≥90分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为一般，60～69分为不满意，<60分为非常不满意。总满意度=(非常满意+满意+一般)/总例数×100%。该量表经专家论证，效度指数CVI为0.79，总体信度Cronbach’s α值为0.82。

2结果

2.1并发症发生率比较干预组发热、腹痛、恶心呕吐、穿刺点出血血肿、尿潴留的发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。2组下肢深静脉血栓的发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2手术时间、卧床时间、住院时间比较干预组手术时间、卧床时间、住院时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组并发症发生率比较　例(%)

2.3护理满意度比较干预组护理总满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

3讨论

原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，以起病隐匿、恶性程度高成为临床上难治性疾病之一，约70%患者确诊时已错过最佳手术切除时机[7]。TACE是中晚期肝癌的有效治疗方法，通过阻断肿瘤供血动脉抑制瘤体生长[8]，从而为手术切除提供机会，并能够显著提高患者生存率。然而，肝脏供血血管阻断后，正常的肝段或肝叶组织也会发生坏死，加之化疗药物、栓塞剂的不良反应，患者术后往往出现较为严重的并发症。研究表明，护理干预能够有效降低术后并发症的发生率[9]。孙敬梅等[10]亦报道了预见性护理能显著减少肝癌患者动脉介入化疗栓塞术并发症。为此，笔者查阅了国内外对于TACE术后并发症的多种护理方案，结合无痛护理、舒适护理、心理护理等多种护理手段，制定了针对TACE术后并发症的综合护理方法，通过围手术期的全程干预，观察其对并发症的作用效果。

表2　2组手术时间、卧床时间、住院时间比较±s)

表3　2组患者护理满意度比较

注：①与对照组比较，2=12.15，P<0.05。

该护理方案术前干预的目的是改善患者的心理、生活状态。注重患者的舒适体验，能够减轻患者痛觉感知，使之心情愉悦，提升机体整体功能的稳定平衡，促进免疫功能恢复，进而减少并发症的发生，同时良好的心态有助于止痛和心理状态的提升。而在临床中，在建立良好的护患关系基础上，通过情感关怀和信息支持使患者对疾病和治疗产生正确的认识，由被动接受转为主动治疗。术中干预的目的是最大限度降低患者对手术效果的干扰。研究表明，患者生理及心理状态是影响TACE疗效的重要因素[11]。因此，术中要积极通过环境调节和语言沟通，纠正患者的不良状态。术后干预的目的是减轻并发症所致的不适感。由于TACE技术特点的限制，术后难免出现一种或多种并发症，对于未出现的并发症要主动预防，对于已出现的并发症，要积极干预，将并发症的影响降到最低。需要指出，本研究采用的特殊护理方法，如舒适护理[12]、心理护理[13]、无痛护理[14]等，并不只局限于术前或术中某一特定时间段，而是贯穿于整个治疗过程，在术后并发症护理过程中，同样需要营造良好的病房环境和有效的交流沟通。

从研究结果看，对照组出现并发症的发病率与国内类似研究相近[10，15-16]，说明了本研究样本的稳定性，而干预组出现发热、腹痛、恶心呕吐、穿刺点出血血肿、尿潴留的发生率均较对照组有所降低，说明了综合护理干预能够有效降低术后并发症的发生率。治疗时间比较结果表明，干预组手术时间、卧床时间、住院时间均较对照组缩短，说明了综合护理干预能够有效提高医护人员的工作效率和临床周转率。但由于本研究样本量较小，在下肢深静脉血栓的发病率上并未见明显差异，尚需进一步扩大样本量。

综上所述，综合护理干预能够有效降低肝癌患者TACE术后并发症的发生率。

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[收稿日期]2015-05-30

[中图分类号]R473.73

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0674-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.037

[通信作者]李颖，E-mail：hydeyly@163.com