临床护理路径在急性缺血性脑卒中患者康复中的应用效果研究

张　黎，姜　曼，冯雪艳

(解放军第101医院，江苏 无锡 214000)



临床护理路径在急性缺血性脑卒中患者康复中的应用效果研究

张黎，姜曼，冯雪艳

(解放军第101医院，江苏 无锡 214000)

[摘要]目的观察临床护理路径在急性缺血性脑卒中患者康复中的应用效果。方法将2014年7—12月收治的174例缺血性脑卒中患者作为观察组；另将2014年1—6月收治的152例缺血性脑卒中患者作为对照组，对照组给予神经内科常规护理，观察组则实施临床护理路径。比较2组护理效果。结果出院时以及出院60 d观察组NIHSS评分均显著低于对照组，而MFMA评分与BI评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组健康教育知识调查高分段分布比例显著高于对照组(P<0.05)；观察组住院时间显著短于对照组，住院费用低于对照组(P<0.05)；观察组满意率显著高于对照组。结论临床护理路径在急性缺血性脑卒中患者康复中的应用不仅能促使急性缺血性脑卒中患者的康复护理更规范化，而且在提高患者自理能力、缩短住院时间并降低医疗支出以及提高患者对护理工作的满意度等方面均有良好收益，具有较高的临床推广价值。

[关键词]临床护理路径；缺血性脑卒中；急性；康复

脑卒中又称脑血管意外，是一组可由多种诱因所导致的以脑血管循环障碍为主要表现的急性脑血管疾病的总称。依据病理机制对其进行分类，临床一般将其分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中，其中后者大概占到所有脑卒中患者的80%左右，为脑卒中病例的主体[1]。有报道显示，虽然随着当代临床综合抢救技术以及重症监护技术的不断提高，脑卒中患者的临床病死率获得了一定程度控制，但致残率却一直居高不下，目前已超过80%[2]。就缺血性脑卒中临床治疗相关的近些年临床报道资料来看，早期溶栓治疗的应用比较普遍，很长一段时间以来未有新的重大突破[3]。鉴于此种情况，当前有不少发达国家将脑卒中患者的早期康复治疗放在了愈发重要的位置[4]。但另一方面，作为一种新型的医疗管理模式，临床路径(clinical pathway，CP)在我国不少地区医疗机构均获得了较好的推广，而临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)则是基于CP在临床护理工作中所开辟的一种全新护理管理模式，其主要是将常规的护理进一步合理化与流程化，以此实现按一定流程对病情进展加以有效控制，最终达到整合最佳护理方案、提高诊疗护理效果以及降低医疗成本的目的[5]。2014年我院将针对收治的缺血性脑卒中患者在其康复治疗中正式启动CNP护理模式，取得了满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2014年7—12月收治的174例缺血性脑卒中患者为观察组；另将2014年1—6月收治的152例缺血性脑卒中患者作为对照组。入选标准：①第一诊断符合ICD-10：I63疾病编码；②初次发病且存在有肢体功能障碍者，MFMA评分>50分；③签署知情同意书并表示愿意配合本研究者；④能按照既定CNP方案及要求完成诊疗及相关量表评定者；⑤合并其他疾病但在住院期间并不需要给予特殊处理而不会对CNP流程实施造成影响者。排除标准：①合并有严重心肝肾相关疾病者；②因病情复发而在1个月内再次或多次入院接受治疗者；③合并出血性脑梗死、小脑梗死或腔隙性脑梗死者；④合并有神经病学体征且病情呈进行性加重者；⑤合并精神病史、痴呆病史或既往有过类似病史且遗留有语言及认知功能障碍者；⑤因任何原因中途退组者。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

注：NIHSS为美国国立卫生院卒中量表，为神经功能量表；MFMA为简式 Fugl-Meyer评定量表，为偏瘫躯体运动功能评价表；BI为Barthel Index 评定表，为日常生活自理能力评价量表。

1.2方法对照组患者给予神经内科常规护理，观察组则实施临床护理路径，在参考卫生部临床护理路径模版的基础上，同时结合既往护理经验、循证以及专家咨询，以时间为横轴，以基础护理、安全护理、药物护理、心理护理、健康教育、营养/排泄护理、康复护理、出/入院护理以及护理评估等护理措施为纵轴，建立临床路径表单，护理人员依据患者的实际情况做出选择。具体实施主要包括以下几个关键性环节。

1.2.1对实施小组的护理成员进行培训培训内容包括实施临床护理路径的意义与必要性，循证护理的相关基础知识及其在临床护理路径中需要主要的问题，临床护理路径相关表格的项目内容及填写方法，实施临床护理路径的详细流程与责任分工，可能会存在的变异情况及对应护理策略，肢体康复护理内容及其他专科护理项目等。

1.2.2临床护理路径的实施流程①进行患者进入临床护理路径的准入评估；②当患者准入后第一时间与其晶型交流沟通，帮助其了解进行临床护理路径的相关内容并递呈知情同意书让其签署；③按缺血性脑卒中患者的临床护理路径表单项目具体开展护理工作；④对发生变异的病例进行整理，同时对其进行分析并提出有针对性的解决或修正措施；⑤定期对实施临床护理路径的情况开展机体讨论与分析，对其中可能存在的不合理或不准确护理内容给予及时纠正。

1.2.3加强对变异的管理变异具体是指患者在沿着临床护理路径接受诊疗及护理的过程中所表现出的某些偏差现象，对于此类病例，我院严格参照国家卫生部颁布的《临床路径管理指导原则(试行)》的相关要求进行管理，首先是责任护士需在临床护理路径的相关表单上将病例变异的情况进行记录，同时必须做到记录的真实性、准确性、完整性与简明性；接着由责任医师、护士长、责任护士以及个案管理员组成讨论小组对变异病例进行讨论，分析其导致发生变异的原因并提出有效处理意见，如果某种变异是普遍存在的，还应进一步开展科内探讨并对临床护理路径做出修订。

1.3观察项目①分别于出院时以及出院后60 d统计2组病情情况，包括NIHSS评分、MFMA评分以及BI评分；②在出院前对2组健康教育知识进行调查；③统计2组住院时间及住院期间医疗费用；④调查2组患者对护理工作的满意度情况，分为满意、基本满意以及不满意3个层次，以前两者计算满意率。

2结果

2.12组不同时间段病情情况比较出院时以及出院60 d观察组NIHSS评分均显著低于对照组，而MFMA评分与BI评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组不同时间段病情情况比较，分)

2.22组出院前健康教育知识调查情况比较观察组健康教育知识调查高分段分布比例显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.32组住院时间及住院期间医疗费用情况比较观察组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

2.42组对护理工作的满意度评价情况比较观察组满意率显著高于对照组(P<0.01)。见表5。

表3　2组出院前健康教育知识调查情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=7.596,P=0.021。

表4　2组住院时间及住院期间医疗费用情况比较

表5　2组患者对护理工作的满意度评价情况比较

3讨论

CNP为一种标准化护理模式，其中包括了整体护理、循证护理、质量保证以及持续质量改进在内的多种护理管理理论，同时其也是经多学科专家共同研制出来的兼具有科学性及实用性的护理模式[6]。CNP还应用了表格化的护理路线，继而将整个护理流程分解为多个层次的子过程及具体的护理服务操作规程，以求达到所有的护理操作更具规范化、精细化、开放化和人性化[7]。此外，CNP的实施也能促使护理人员所开展的护理工作更具计划性和预见性[8]。本研究结果显示，观察组在出院时以及出院60 d的NIHSS评分、MFMA评分以及BI评分结果均显著优于对照组，提示CNP的实施有利于全面提升护理质量。

既往研究提示，对缺血性脑卒中患者尽量早地开展康复护理有助于提高患者在预后的肢体运动及日常生活能力[9]，这势必将在整体上改善患者的生活质量。本次研究中笔者对观察组患者在其入院即日就对其实施康复评估并开展相关训练，而在给予CNP模式护理后，其组内患者自理能力的提高不仅体现在MFMA评分以及BI评分获得更显著改善方面，另外从健康教育知识调查情况来看，观察组在高分段的分布比例也显著更高，亦即是说观察组患者对缺血性脑卒中相关的健康教育知识有了更全面和更深入的了解与掌握度，有了这些知识的指导，自理生活必然更有章可循，相应的自理能力可获得进一步提高。

住院时间和住院费向来都是临床进行医疗行为效果评价的重要参考指标，参考国内外相关试点医院的经验可获知，多种疾病类型的患者在应用CNP护理模式后，其住院时间及住院期间的医疗支出均可明显减少[10]。CNP最初在美国的应用其主要目的之一即是要为患者节省医疗费用，而在其他以改善医疗护理质量为主要目的的国家其住院费用降低并不明显。总体来看，CNP在脑卒中患者中的应用对住院时间及住院费用的干预效果既往报道不十分统一。而在本研究中，观察组住院时间短于对照组，住院费用的中位数低于对照组，提示CNP的实施可明显缩短患者住院时间及医疗支出。

患者希望得到的服务不仅是护士为自己做了哪些事，更主要的是做事时是否热情、主动、耐心、及时等，是否表现出对自己的关心和体贴[11]。本课题在制定CNP文本时充分考虑人的整体性，将护理评估、基础护理和心理护理等十大护理项目列为每天必要项目，体现了“以患者为中心”的护理理念；在CNP实施过程中，护患积极交流，共同参与，全面提升与卒中单元要求的符合率。本研究结果显示，观察组满意率显著高于对照组，该结果提示CNP的实施明显改善了护患关系，提高了患者满意度。

综上所述，CNP在急性缺血性脑卒中患者康复中的应用效果是值得肯定的，其不仅促使急性缺血性脑卒中患者的康复护理更规范化，而且在提高患者自理能力、缩短住院时间并降低医疗支出以及提高患者对护理工作的满意度等方面均有良好收益，具有较高的临床推广价值。

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[收稿日期]2015-07-15

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)06-0671-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.036