经导管去肾交感神经术治疗高血压性心脏病合并心衰患者的效果分析

夏大胜，卢成志，王丽



经导管去肾交感神经术治疗高血压性心脏病合并心衰患者的效果分析

夏大胜，卢成志，王丽

摘要：目的评估经导管去肾交感神经术（RDN）治疗高血压性心脏病合并收缩性心衰患者的有效性。方法对2例高血压性心脏病合并心衰患者进行RDN，于术前及术后1年行心脏彩超、6分钟步行试验和肾功能、糖化血红蛋白、N-末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)等检查，评估治疗效果。结果2例患者行RDN后，肾动脉造影显示肾动脉无狭窄及夹层等并发症。1年后随访，2例患者的6分钟步行试验结果、左室射血分数、NT-proBNP等心功能指标明显改善，左心室明显减小。结论RDN对高血压性心脏病合并收缩性心衰患者的治疗有效、可行。

关键词:经导管去肾交感神经术；收缩性心衰；高血压

高血压是心衰发生、发展的重要病因。随着高血压的不断进展，心室发生重构，心衰发生率不断增加。高血压与心衰具有共同的发病机制——交感神经过度激活，这就意味着阻断交感神经活性可以同时改善高血压性心脏病以及心衰的进程。近年来，经导管去肾交感神经术（renal sympathetic denerva⁃tion, RDN）用于治疗顽固性高血压及心衰的安全性及有效性已经得到证实。然而，用RDN治疗高血压性心脏病合并收缩性心衰的研究甚少。本研究近期采用RDN治疗高血压性心脏病合并收缩性心衰患者2例，效果较好，报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料例1男，33岁，主因“咳嗽、咳痰2个月余，活动后憋气3 d”于2013年12月15日入院。2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白黏痰，痰不易咳出，入院前3 d上三楼后出现胸闷、气短，持续数分钟，休息后缓解，就诊于当地医院，行胸X线片检查提示：急性支气管炎，心脏扩大，心尖左移，予以口服头孢克洛抗感染治疗后咳嗽、咳痰好转，为进一步诊治就诊于我院。查体：体质指数（BMI）29.4 kg/m2，体温36.5℃，脉搏频率83次/min，呼吸频率16次/min，血压（BP）156/105 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心界扩大，心音低顿，心律齐，各瓣膜未及明显杂音，双下肢无水肿。既往高血压病史15年，血压最高180/120 mmHg,未规律服药。入院实验室检查回报：N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）2 190 ng/L。糖耐量+胰岛素激发试验结果：糖耐量受损、高胰岛素血症。心电图：窦性心律，左室高电压，V4～V6导联ST段压低，广泛导联T波倒置。心脏彩超：左室射血分数（LVEF）= 0.38，全心增大，左心功能降低，左室壁增厚，二尖瓣关闭不全（轻～中度），主动脉关闭不全（轻度）。冠状动脉+肾动脉造影均未见血管狭窄。入院诊断：（1）高血压性心脏病、心功能不全、心功能Ⅲ级（NYHA）。（2）高血压病3级、很高危。（3）糖耐量受损、高胰岛素血症。

例2男，37岁，主因“喘憋1周、加重2 d”于2014年4月21日入院。患者1周前活动后出现喘憋，休息后可缓解，伴咳嗽、无痰，予口服克拉霉素后症状未缓解。入院前2 d，患者上述症状加重，不能平卧，端坐时仍有憋气、喘息出现，每天均有夜间阵发性呼吸困难，遂就诊于我院。既往高血压病史10余年，血压最高180/120 mmHg，未规律服用降压药。入院查体：BMI 30.1 kg/m2，脉搏频率93次/min，血压150/120 mmHg，心肺查体未见明显异常，双下肢无水肿。实验室检查回报：肌酐（Cr）143.90 μmol/L，尿素氮（BUN）10.28 mmol/L, NT-proBNP 4 282 ng/L。糖耐量+胰岛素激发试验结果：糖尿病、高胰岛素血症。心电图：窦性心律，W-P-W综合征。心脏彩超: LVEF=0.31,全心增大，左心功能降低（重度），左室壁增厚，二尖瓣、肺动脉瓣关闭不全（轻度），心包积液（少量）。冠状动脉造影：前降支中段狭窄50%，回旋支远段狭窄90%。肾动脉造影：未见血管狭窄。入院诊断：（1）心功能不全、心功能Ⅳ级（NYHA）。（2）高血压病3级、很高危。（3）心包积液。（4）2型糖尿病、高胰岛素血症。（5）肾功能不全。

1.2生化指标检测入院后空腹12 h，次日清晨采血10 mL，使用日立H7600全自动生化分析仪测定肝肾功能、血脂等，试剂由北京利德曼生化技术有限公司提供。估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用简化的肾脏病饮食改良方程(MDRD): eGFR = 186×[Cr（μmol/L）/ 88.4]-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)。

1.3其他相关检查完善泌尿系超声、肾上腺CT、立卧位实验等检查排除继发性高血压，并且完成糖耐量+胰岛素激发试验、6分钟步行试验、超声心动图等。

1.4RDN经入选患者签署知情同意书、报备我院伦理委员会同意后，行RDN：患者平卧位，经右肱动脉穿刺，行双侧肾动脉造影。肾动脉造影排除解剖异常后行双侧肾动脉射频消融术。将6F射频导管（Celsius，Biosense Webster公司，美国）连接射频消融仪（EP-SHUTTLE，Biosense Webster公司，美国），在患者背部贴上无透视标尺，如图1所示，将导管头端送至肾动脉远段，由远至近分别在上壁、下壁、前壁、后壁螺旋形点状消融4～6个点，每个点至少距离5 mm以上，8～12 W消融2 min，在消融期间，监测导管尖端温度和阻抗，消融过程中温度波动于45～60℃。退出消融导管送至另一侧肾动脉近段，行对侧肾动脉点状消融。经肱动脉入路的患者于穿刺处局部压迫止血，弹力绷带加压包扎[1]。

2　结果

2.1RDN后造影结果肾动脉造影显示，患者无肾动脉狭窄、夹层等并发症出现，见图1。

Fig. 1 The procedural of RDN [A:renal angiography before RDN showing no stenosis; B, C, D and E:renal artery abltion in different sites (superior wall，inferior wall, anterior wall and posterior wall);F:renal angiography after RDN showing no stenosis in renal artery]图1　RDN过程[A：消融前肾动脉造影，显示肾动脉无狭窄；B、C、D、E：不同位置(上壁、下壁、前壁、后壁)肾动脉消融；F：消融后肾动脉造影，肾动脉无狭窄]

2.2RDN前后彩超及肾功能结果经过1～1.5年的随访，2例患者心衰症状明显改善，6分钟步行试验改善，LVEF明显升高，心腔结构变小，血压降低，肾功能改善，1年内未再因心衰或高血压入院，见图2，表1、2。

Fig. 2 Comparison of cardiac ultrasound before and after RDN图2　例2患者RDN前后心脏彩超对比

Tab. 1 Comparison of NT-proBNP and the data of cardiac ultrasound between pre- RDN and post-RDN表1　RDN前后NT-proBNP和心脏彩超参数比较

Tab. 2 Comparison of renal function between pre- and post-RDN表2　RDN前后肾功能参数比较

3　讨论

高血压和慢性心衰通常存在交感神经（SNS）过度激活，肾素-血管紧张素系统活性增加，多种炎性因子释放[2]。在这些激活的神经内分泌系统中，SNS对心血管疾病预后起到了至关重要的作用，并且与NYHA心功能分级直接相关[3]。长期交感神经过度激活会加速心衰进展，其主要表现为血浆去甲肾上腺素（NE）水平增加、LVEF下降和高病死率。RDN可以降低肾和全身交感神经系统活性[4-5]，降低循环中NE水平[6-7]，降低血压，减轻左室肥厚并改善心功能[8]。目前许多基础研究结果显示RDN对于心衰有一定的治疗作用，临床前期先导性研究（REACH-Pi⁃lot）结果已显示了RDN治疗慢性心衰患者的有效性及安全性[9]。

回顾本研究中的受试对象具有如下特点：（1）均为青年高血压性心脏病患者。（2）心功能较差，LVEF＜0.40，心衰症状明显，NT-proBNP明显升高。（3）高血压病程长，血压控制的较差。（4）合并糖代谢异常，高胰岛素血症。（5）例2患者合并慢性肾功能不全。（6）2例患者的体质指数较大，符合代谢综合征诊断标准。

大量研究表明，心衰合并高血压、糖代谢异常与交感神经活性亢进密切相关[10]。综合患者如上的特点，以及既往大量的研究已证实RDN能够降低血压、改善心功能、糖代谢异常[9-10]。本研究选取年轻的心衰合并高血压患者为研究对象，对其进行RDN，1年后随访，患者的症状明显改善，NT-proBNP明显降低，血压明显下降，LVEF明显升高，左室重构改善，6分钟步行试验改善，肾功能可见好转趋势。分析其中原因可能与适应证选择合理以及肾动脉消融效果较好有关，但仍需增加样本量进一步证实。

参考文献

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（2015-09-06收稿2015-10-20修回）

（本文编辑闫娟）

作者单位：天津市第一中心医院心内科（邮编300192）

Renal sympathetic denervation for the treatment of hypertensive heart disease with systolic heart failure

XIA Dasheng, LU Chengzhi, WANG Li
Department of Cardiology of Tianjin First Center Hospital, Tianjin 300192,China

Abstract:Objective To evaluate the effectiveness of renal sympathetic denervation (RDN) for hypertensive heart dis⁃ease combined with systolic heart failure. Methods Two patients (mean age 35 years) with hypertensive heart disease com⁃bined with systolic heart failure on maximal tolerated heart failure therapy underwent bilateral renal denervation. Echocar⁃diography, the six minute walk distance, renal function, glycosylated hemoglobin and NT-proBNP were assessed at baseline and 1 year after renal denervation. Results Renal artery angiography showed that no stenosis and dissection. After 1 year follow up, the left ventricular ejection fraction (LVEF), six minute walk distance and NT-proBNP were significantly im⁃proved, and the size of left ventricular decreased. ConclusionRDN is effective and feasible for the treatment in patients with hypertensive heart disease and systolic heart failure.

Key words:renal sympathetic denervation; systolic heart failure; hypertension

中图分类号：R541

文献标志码：B

DOI：10.11958/20150136

基金项目：天津市科技支撑项目（14JCYBJC26100）；天津市卫生局科技基金面上项目（2014KY11）

作者简介：夏大胜（1962），男，主任医师，博士，主要从事冠心病、心衰、高血压的临床及基础研究