全-专联合模式下农村社区家庭医生对2型糖尿病优化管理的实践与评估

赵晓燕+祝丽芳+周建根+李元召

摘 要 目的：探讨全-专联合模式下家庭医生对2型糖尿病优化管理的实践与效果评估。方法：在马陆镇实施全-专联合模式对社区2型糖尿病患者进行优化管理，评估全-专联合优化管理模式对入组患者管理前后的临床指标效果、区域医疗协作情况、家庭医生服务能力和患者满意度变化的情况。结果：在全-专联合模式下管理12个月后，患者临床管理效果提升显著，区域医疗协作机制建立，家庭医生服务能力明显提升，患者满意度明显提升。结论：全-专联合模式对社区2型糖尿病优化管理提升了慢性病管理质量，梳理明确了社区与三级医院之间的分级诊疗内容与秩序，推动了社区家庭医生制服务的发展，提升了社区卫生服务的内涵。

关键词 糖尿病 家庭医生 管理

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）08-0038-03

Practice and evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community

ZHAO Xiaoyan， ZHU Lifang， ZHOU Jiangen， LI Yuanzhao

（ Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the practice and effective evaluation of the optimal management of type 2 diabetes by the family doctors under the family doctor-specialist federation pattern in the rural community. Methods： The family doctorspecialist federation pattern was carried out for the optimal management of type 2 diabetes in Malu Town， and under the family doctor-specialist federation pattern， the changes of the clinical indicators of the enrolled patients before and after the management， regional medical cooperation， family doctor service ability and the patients satisfaction were evaluated. Results： After one year of the management of the family doctor-specialist federation pattern， clinical management effect of patients was significantly improved， the regional medical cooperation mechanism was established， the family doctor service capacity was obviously improved， and the patients satisfaction was significantly improved. Conclusion： The family doctor-specialist federation pattern for the optimal management of type 2 diabetes improves the quality of chronic disease management clearly， defines the contents and orders of the tiered medical service between the community and tertiary hospital， promotes the development of the community family doctor system service， and enhances the connotation of community health services.

KEY WORDS diabetes； family doctors； management

2007年嘉定区积极响应新医改要求，成立家庭医生制服务试点。2012年起，随着上海各区县全面推开家庭医生责任制服务，马陆镇社区卫生服务中心的全科医生转为家庭医生，糖尿病患者根据辖区分布和签约情况交由家庭医生管理[1]。然而，家庭医生的能力水平尚不能满足糖尿病的健康管理，缺乏高质量的随访和基本治疗[2]。2013年辖区在册管理糖尿病患者3 868例，糖尿病理想血糖控制率（年内2/3的时间空腹血糖≤7.0 mmol/L）仅为53.5%。2008年以来，全国各地积极探索区域卫生资源纵向整合的新模式[3-4]，但由于各级医院功能定位、临床职业者专业能力、患者就医习惯、医保支付方式等问题，以双向转诊为重要内容的卫生资源整合尚未取得明显实效[5]。随着医改的不断推进，上海市三甲医院瑞金北院入驻马陆镇。2012年瑞金医院与嘉定区卫生和计划生育委员会联合开展“瑞金-嘉定全专联合社区2型糖尿病优化管理”的实践，马陆镇社区卫生服务中心成为项目实施单位之一，取得了初步成效，现将模式的具体实施效果进行阐述。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从马陆镇2013年在册管理的40～75岁糖尿病患者中筛选出757例患者，分为对照组387例，和研究组380例。两组性别、年龄、病程间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。排除严重并发症，具有严重脏器功能不全、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、精神障碍疾病、老年痴呆、行动不便、预期生存时间短于1年等患者。

1.2 研究方法

对照组按照辖区区域和签约情况由10名家庭医生管理，每个家庭医生团队由家庭医生、助理和社区护士组成，助理医生由乡村医生、护士、或公卫医生担任。管理按照中国糖尿病防治指南进行规范随访。

研究组亦按照辖区区域和签约情况由10名家庭医生管理，管理模式在对照组基础上，采用全-专联合管理，即由（全科）家庭医生与（专科）糖尿病专科医生（来自瑞金医院和瑞金医院北院）、护士、营养师、健康教员和管理者一起管理。设立质量管理小组，由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金医院专家共同组成，旨在开展患者随访和管理质量的监控。全-专联合管理内容包括专科团队对家庭医生进行糖尿病防治知识的专业培训，提供专业的健康宣教，传授管理技能，为家庭医生提供定期的视频会诊，即每周三13：00～16：00瑞金北院内分泌科专家会定期通过视频为马陆镇的糖尿病患者进行视频会诊，并且为家庭医生做详细的个案分析和技术指导，对于需要转诊的患者可通过系统转往瑞金北院糖尿病专家门诊，如需住院治疗，亦可通过绿色通道直接入院。会诊申请必须满足：规范治疗后，连续2次血糖（糖化血红蛋白）、血压、血脂指标未达标；反复发生低血糖（每月1次～4次），或发生1次严重低血糖；在糖尿病药物治疗方面（尤其是启用胰岛素治疗，或调整胰岛素剂型、剂量方面），需要得到专科医生的建议；患者疑似出现糖尿病并发症的相关症状，需要得到专科医生的确认和建议；无法解决的患者自我管理问题（生活习惯、药物治疗、监测和心理等）；其他需要会诊的情况（需注明理由）。转诊必须满足：经会诊，需要在专科接受检查和治疗的糖尿病并发症；专科和社区会诊后，仍无法解决的糖尿病治疗和自我管理问题；其他需要转诊的情况（需注明理由）

评估两组患者的理想血糖控制率、对社区卫生服务的满意度以及两组家庭医生辖区居民签约率和签约服务利用率。

1.3 统计方法

用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据有效性检验，用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组空腹血糖控制率

干预前，对照组血糖控制率为54.26%（210/387），研究组为53.68%（204/380），组间差异无统计学差异（χ2=0.026，P>0.05）；干预后，对照组血糖控制率为54.78%（212/387），研究组为64.47%（245/380），组间差异有统计学意义（χ2=7.481，P<0.01），研究组明显优于对照组。

2.2 两组家庭医生卫生服务利用率

在研究组，辖区户籍人口签约率从干预前的73.42%上升到干预后的92.26%，签约对象卫生服务利用率从干预前的30.5%上升到干预后的60.24%，糖尿病患者的满意度从干预前的92%上升到干预后的98%。而对照组家庭医生卫生服务利用率上升不显著（表2）。

2.3 双向转诊实施效果

自2013年项目开展以来，共通过视频会诊患者45例，系统转诊10例，直接转诊14例，住院3例。

3 讨论

3.1 联合模式惠及社区糖尿病患者

糖尿病患者在全-专联合模式下不仅享受到了三级医院专家的管理，特别是在社区或家里，不出家门就能享受到的优质资源。而且，还获得了辖区通过专家带教指导下的家庭医生提供的综合、全面、持续的健康管理。患者在专家和家庭医生联合管理下，糖尿病防治知识得到提高，自我管理技能掌握好了，血糖控制好了，身体健康家庭和睦，是最大的受益者。

3.2 联合模式提高社区卫生服务利用率

提高家庭医生对糖尿病的管理能力：通过专家的指导，家庭医生改变了以往单用药物治疗来管理糖尿病患者的方法，而是采取饮食、运动、自我监测、小组活动、心理调整等综合管理方法。达标管理、健康宣教、同伴教育等管理方法多管齐下，更有效的帮助患者控制住病情。

患者和社区居民的满意度提升：患者通过专科医生和家庭医生的联合管理，病情稳定、指标良好，从而对家庭医生的信任度增加，签约率和固定的卫生服务利用率增加。专家的会诊、转诊绿色通道既帮助患者解决看病难的问题，又在费用上享受一级医院的诊疗费用，获得了实惠。因次，对家庭医生和社区卫生服务中心的满意度获得提升。

3.3 双向转诊机制实现了分级诊疗

三级医院利用率提高：通过家庭医生的社区首诊和必须有家庭医生提请的转会诊申请，帮助三级医院分流了很多普通患者，让专家的资源更好地用于疑难病例的治疗。同时，通过视频会诊、家庭医生培训带教、健康宣教和义诊咨询等多种形式，专家的优质资源通过社区家庭医生网络辐射到社区，服务于大众。

社区患者稳定：分级诊疗的难点是社区医生的能力不够留不住患者，以及没有接收的上级医院或专家。现在这2个问题都解决了，患者也放心的把自己交给家庭医生管理，不用增加专家费用，不用花时间去拥挤的三级医院，还能把健康指标都管好。真正实现小病在社区，大病转出去，康复回社区的分级诊疗模式。

综上所述，全-专联合对农村社区家庭医生糖尿病管理作用显著，充分发挥了三级医院专家的资源，大大提高了社区家庭医生专业技术水平。建立的双向转诊机制大大方便了社区患者，缓减了三级医院的医疗压力，提升了社区卫生资源的利用，更让分级诊疗有序，值得农村社区推广。当然，全-专联合模式还需要进一步探索的问题，如信息资源的对接和共享等方面需要提高。

参考文献

[1] 余澐， 张天晔， 刘红炜， 等. 上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J]. 中国初级卫生保健， 2011， 10（25）： 7-11.

[2] 贺小林， 娄继权， 梁鸿， 等. 上海市长宁区家庭医生责任制实施现状和发展策略研究[J]. 中国初级卫生保健， 2013， 27（12）： 17-19.

[3] 高卫益， 赵列宾， 袁克俭. 区域卫生资源纵向整合的实践与思考[J]. 中国医院， 2008， 12（3）： 73-74.

[4] 陈翰钰， 夏景林， 赵列宾， 等. 上海市医院集团医疗资源整合模式现状调查[J]. 中华医院管理杂志， 2009， 25（10）： 652-655.

[5] 吕键. 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理， 2014， 34（6）： 1-3.