韩明向应用益气逐瘀汤加减治疗胸痹心痛经验

刘丹丽 许李娜 纪娟 马啸 韩辉 张念志

关键词：名医经验；韩明向；胸痹心痛；益气逐瘀汤

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.027

中图分类号：R259.41 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0105-02

安徽中医药大学韩明向教授为全国第二、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，安徽省首届国医名师，在中医领域辛勤耕耘近50载，长期从事中医内科工作。笔者有幸侍诊于侧，见韩师擅长运用益气逐瘀汤加减治疗胸痹心痛，疗效显著，现将其临证经验整理如下。

1 对胸痹心痛的认识

1.1 关于病名

“胸痹”一词首见于《灵枢·本脏》“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。而《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出胸痹的主要症状为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”。可见，此处胸痹既有肺系病喘息咳唾症状，又有心系病胸背痛症状，故胸痹应包括胸部心、肺两脏的疾病，或称为心痹和肺痹。据此，韩师根据前人论述，结合现代临床实践及学科发展需要，认为仅称胸痹且归属心系病势是不准确的，病名应以“胸痹心痛”为妥。

1.2 关于症状

韩师认为，诊断胸痹心痛，首先要识别其症状的主要特点，突然发作性的胸骨后或心前区憋闷疼痛，持续时间短暂，多由劳累、寒冷、激动、饱餐等诱发，经休息、服药后可迅速缓解。胸痹心痛的部位虽以胸骨后及心前区为多见，但这些部位是模糊的，局部无压痛。其疼痛性质以憋闷为主，常表现为患者表述不清的一过性心前区或胸骨后不适感，严重时表现为剧痛、绞痛，伴有心悸、气短、惊恐、面色苍白、冷汗自出等。总之，判断胸痹心痛，应根据症状发作方式、部位、疼痛性质、持续时间、诱发因素及疼痛缓解方式等因素进行综合考虑，以免将许多无胸痛而仅表现为胸闷或胸部不适的患者漏诊，也不至于把胸壁、胸膜疾病等引起的胸痛误诊为胸痹心痛。

1.3 关于病因

韩师认为，胸痹心痛的主要病因是年老体虚和长期恣食肥甘。因本病多见于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳气，引起心气不足或心阳不振，使血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，使心阴内耗，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。长期恣食肥甘，损伤脾胃，导致运化失司，津液不布，聚而成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不振，而气机不畅，心脉痹阻；或痰浊久留，痰瘀交阻，而引发胸痹心痛。而寒邪内侵、情志失调、劳倦过度及饮食过饱等仅为诱发因素。

1.4 关于病机

韩师认为，胸痹心痛病机虽涉及多个脏腑、多种邪正变化，但主要表现气虚血瘀。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》指出其病机为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”认为阳微者是为正虚，阴弦则是邪气盛之象。亦可认为脉者，寸口为阳，尺中为阴。阳微者，即寸口脉微弱，寸脉主上焦，寸微即上焦阳虚；阴弦，即尺脉弦，指下焦阴寒邪气之盛。因而病机可概括为上焦阳气虚弱，下焦阴寒之邪内盛，以致阴寒之邪上乘阳位而痹阻胸阳所致各种症状。据此，胸痹心痛病机为心脉痹阻，病位在心，多与肝、脾、肾功能失调有关，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。本虚可分气虚、阳虚、阴虚、血虚，以气虚为主；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，但以血瘀为主，可表现为气滞血瘀、寒凝血瘀、痰浊致瘀及气虚血瘀等。临床常表现为虚实夹杂，发作期以标实为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳亏虚，其中又以心气虚最为常见。本病临床多气虚与血瘀并见，气虚日久，鼓动无力，则血行不畅，聚而成瘀，痹阻血脉，发为胸痹心痛。

2 治疗

基于上述认识，韩师临证多用自拟益气逐瘀汤进行治疗。基本方组成：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、川芎、生晒参、麦冬、五味子、丹参、砂仁。本方由生脉散合血府逐瘀汤、丹参饮化裁而成。方中生脉散益气养阴敛汗，为补益类方剂中的补气方；桃红四物汤合柴胡、枳壳，为血府逐瘀汤化裁，活血养血祛瘀、疏肝理气止痛；丹参、砂仁是丹参饮化裁，活血祛瘀、行气止痛。全方具有益气逐瘀理气止痛之功效。现代研究表明，生脉散能增加心肌能量供应，扩张冠脉，提高缺氧耐受性，增强心肌收缩力，抑制脂质过氧化，降低内分泌因子，抑制钙超载，防止心室重构[1]；血府逐瘀汤有抑制血小板聚集、改善血液流变性、抗心律失常及镇痛作用[2]；丹参饮有扩冠、抗凝、镇痛功能[3]。可见，益气逐瘀饮对冠心病表现为胸痹心痛者的疗效具有现代药理学的研究基础。

常用加减：伴有心悸，加灵芝、珍珠母、甘松；畏寒肢冷，加桂枝、甘草、鹿角霜；胸闷严重，去五味子，加香附、木香、厚朴；苔白腻而纳呆，去麦冬、五味子，加法半夏、茯苓、陈皮、建曲、麦芽、山楂；苔黄腻而口苦，去五味子，加茵陈、夏枯草、苦参；瘀血明显，加三七、水蛭、鸡血藤；神疲乏力，气短自汗，重用人参、五味子，加黄芪、党参、大枣。

3 典型病例

案例1：患者，男，70岁，2014年3月10日就诊。发作性胸闷、心悸3 d，因家庭纠纷情志不遂而发作一过性心前区不适，每日10余次，伴心悸气短，神疲乏力，胸闷喜太息，心烦，口苦纳呆，夜不能寐，舌淡黯胖、苔黄腻，脉滑数时有结代。有高血压及糖尿病史。心电图示：频发室早，心肌缺血性改变。诊断为胸痹心痛、心悸。辨证为气虚血瘀，湿热扰心。治以益气化瘀、清化湿热。方用益气逐瘀汤合龙胆泻肝汤加减：柴胡10 g，枳壳10 g，生地黄15 g，赤芍10 g，川芎10 g，红花6 g，丹参15 g，生晒参5 g，龙胆15 g，茵陈20 g，夏枯草20 g，灵芝10 g，珍珠母20 g，黄芩10 g，泽泻10 g。每日1剂，煎煮2次取汁，早晚饭后1 h服用。服药7剂后，胸闷、心悸显著减轻，每日1～2次轻微胸闷，偶发心悸，但觉神疲乏力，纳食欠振，便溏每日2次，舌淡黯，苔薄白。守方去龙胆、夏枯草、茵陈、黄芩，加建曲10 g、麦芽20 g、白术10 g、陈皮10 g、黄芪20 g。继服7剂后，已无胸闷心悸，余正常。以中成药参松养心胶囊巩固14 d。

按：本案为胸痹心痛伴有心悸，既有心悸气短、神疲乏力、舌淡胖的气虚表现，又有胸闷、心前区不适、脉结代、舌黯的血瘀表现，兼有心烦、口苦纳呆、苔黄腻的湿热表现，故治当益气化瘀、清热化湿。药后复诊，热去湿减，胸闷心悸显著减轻，仍有疲劳、纳少，故原方去清热化湿之品，加健脾消食药。三诊时病情已恢复正常，后以益气活血中成药巩固调摄。

案例2：患者，女，65岁，2014年4月30日就诊。发作性胸骨后胸闷胸痛3年余，加重1个月，每日发作1～2次，每次持续2～3 min，多劳累或情志不遂时发病，伴有神疲乏力，畏寒自汗，纳呆，舌淡、苔薄，舌下静脉增粗扭曲，脉细涩。有甲状腺功能减退病史6年。心电图示：ST-T波心肌缺血性改变，心动过缓。诊断为胸痹心痛，辨证为气虚血瘀，心脉痹阻。治宜益气养血、活血化瘀。予以益气逐瘀汤加减：柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花6 g，生地黄20 g，川芎10 g，瓜蒌皮10 g，生晒参5 g，麦冬15 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮15 g，黄芪20 g，山楂20 g，麦芽20 g，炙甘草8 g。每日1剂，煎煮2次取汁，分早晚2次，饭后1 h服用。服药7剂后，胸闷胸痛明显减轻，1周发作2～3次，每次持续1 min左右，神疲乏力改善，时有心悸，舌淡，苔薄，脉沉涩。守方去瓜蒌皮、麦芽、陈皮、茯苓，加桂枝10 g、甘松10 g，继服1周后，胸闷胸痛未发作，心悸偶发，守方出入14剂。以巩固疗效。

按：气血在生理上相互依存，相互转化，病理上相互影响。气行则血行，气虚无力推动血液运行，血行无力、迟缓而留滞为瘀，瘀血停留脉中，阻碍气的运行，进一步加重血运障碍，从而加重血瘀。韩师用益气逐瘀汤，一方面去病理产物之瘀血，以通血脉；另一方面以补气推动血行，使瘀血散而气血畅，通则不痛。瘀血重者，疼痛剧烈，可加活血行气化瘀之三七粉、乳香、没药、延胡索、降香等；气虚自汗重者，合玉屏风散以益气固表；夹痰夹湿者，加藿香、佩兰等芳香化湿，苍术、厚朴等燥湿化痰；伴见阳虚证，畏寒肢冷者，可加细辛、桂枝、肉桂、高良姜等温通之品。 参考文献：

[1] 赵明勇，李艳.生脉散的临床应用及药理研究[J].中国医药指南， 2012，10（1）：224-226.

[2] 王秀萍，王琦.血府逐瘀汤加味治疗冠心病心绞痛104例[J].中国医药指南，2010，8（6）：80-81.

[3] 廖菁，黄政德，胡华，等.加味丹参饮对大鼠实验性心肌缺血损伤的抗凝血作用研究[J].中国中医药信息杂志，2009，16（1）：44-46.

（收稿日期：2015-05-13；编辑：梅智胜）