中心性肥胖高血压尿微量白蛋白/尿肌酐特征及与中医证型相关性分析

芦波 韩亚楠 周训杰 桂明泰 姚磊 李建华 符德玉

摘要：目的 探索中心性肥胖高血压患者中医证型分布特点，并分析不同证型与尿微量白蛋白/尿肌酐（尿MA/Cr）水平的相关性，为中西医结合有效控制肥胖高血压及防治早期肾脏损伤提供一定的依据。方法 采用流行病学横断面调查研究，采集上海地区359例中心性肥胖高血压患者年龄、性别、身高、体质量、腹围、血压、相关病史及中医症状，结合四诊情况进行中医辨证，并检测尿MA/Cr、空腹血糖、空腹胰岛素、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。结果 上海地区中心性肥胖高血压人群中，尿MA/Cr升高检出率为33.4%（120/359），其中男性占56%（67例），女性占44%（53例）。微量白蛋白尿组患者胰岛素抵抗指数和hs-CRP较正常组明显升高（P<0.05）。359例中心性肥胖高血压患者中，痰湿壅盛证140例（39%），肝阳上亢证108例（30%），阴阳两虚证61例（17%），阴虚阳亢证50例（14%），4种证型例数构成比差异有统计学意义（P<0.05）。痰湿壅盛证患者尿MA/Cr明显高于肝阳上亢证、阴阳两虚证及阴虚阳亢证（P<0.05）。结论 上海地区中心性肥胖高血压患者早期肾损害发生率高，且早期肾损害者伴有明显的胰岛素抵抗和炎症反应。中心性肥胖高血压的中医证型以痰湿壅盛证及肝阳上亢证居多，且痰湿壅盛证患者更易发生早期肾脏损伤。

关键词：原发性高血压；中心性肥胖；中医证型；尿微量白蛋白/尿肌酐

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.006

中图分类号：R259.871；R259.892.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0019-04

Abstract： Objective To explore the TCM syndrome distribution characteristics of central obesity hypertension patients； To analyze its correlation with urinary microalbumin/creatinine （MA/Cr） ratio； To provide some proof for an efficient way to control central obesity hypertension and prevent and cure its early renal injury with integrated TCM and Western medicine. Methods It was performed in a cross-sectional epidemiological study. The age， gender， height， weight， waist circumference， blood pressure， medical history and symptoms of 359 central obesity hypertension patients were collected in Shanghai. Then according to the four diagnostic methods， TCM syndromes were recorded. The urinary MA/Cr ratio， fasting blood glucose， fasting insulin and hs-CRP levels were detected. Results The urinary MA/Cr detectable rate in Shanghai among central obesity hypertension was 33.4% （120/359）， men accounting for 56% and women 44%. Among central obesity hypertension patients， the HOMA-IR and hs-CRP level of urinary albumin group were significantly higher than those of normal group， with statistical significance （P<0.05）. Among 359 central obesity hypertension patients， 140 people had phlegm-dampness syndrome， accounting for 39%， the largest part； 108 had liver-yang hyperactivity syndrome， accounting for 30%； 61 had yin-yang deficiency syndrome， accounting for 17%； 50 had yin-deficiency and yang-hyperactivity syndrome， accounting for 14%； the number of four TCM syndromes had statistical difference （P<0.05）. Urinary MA/Cr ratio of the patients with phlegm-dampness syndrome was significantly higher than that of other three syndromes （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of early renal damage with central obesity hypertension patients is high in Shanghai area， and the early stage of renal damage is associated with insulin resistance and inflammatory reaction. Among central obesity hypertension， phlegm-dampness syndrome and liver-yang hyperactivity account for the majority， and patients with phlegm- dampness syndrome are more likely to have early kidney damage.

Key words： primary hypertension； central obesity； TCM syndromes； urinary MA/Cr ratio

随着生活水平的提高，全球超重及肥胖人群从1980年的8.57亿增长至2013年的21亿[1]，成为全世界重大的公共卫生问题。流行病学调查显示，我国高血压患病率为29.6%，患者已达3亿[2]，中心性肥胖患者已经高达2.59亿[3]。肥胖和高血压常相伴而生，预防和控制肥胖高血压的靶器官损害是亟待解决的重大健康问题。回归分析进一步发现肥胖是高血压微量白蛋白尿（MAU）的重要预测因子[4]，尤其是中心性肥胖患者，由于体脂异常及胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素系统功能亢进因素的存在[5]，与肾脏损伤有显著相关性，MAU反过来又显著增加肥胖及高血压患者的病死率。本研究通过分析中心性肥胖合并高血压人群的中医证型分布及主要证候特点，研究不同证型与MAU的相关性，为中西医结合有效控制血压及防治早期肾损害提供一定的依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例均来源于2014年3月-2015年8月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科高血压专科门诊及住院患者，共359例。

1.2 西医诊断标准

1.2.1 高血压 依据《中国高血压防治指南2010》[6]：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mm Hg；SBP≥140 mm Hg和DBP≤90 mm Hg为单纯性收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用降压药物，无论血压水平如何均应诊断为高血压。

1.2.2 中心性肥胖 依据《中国成人血脂异常防治指南（2007）》[7]：腰围男性>90 cm，女性>85 cm。

1.3 中医辨证标准

依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]分为4种证型。①肝火亢盛。主症：急躁易怒，头痛眩晕；次症：舌红苔黄，脉弦数；目赤，溲赤，面红，口苦，口干，便秘。②阴虚阳亢。主症：五心烦热，腰酸，眩晕，头晕，膝软；次症：舌红少苔，脉弦细而数，失眠，心悸，耳鸣，健忘。③痰湿壅盛。主症：呕吐痰涎，头如裹，眩晕，头痛胸闷；次症：舌胖苔腻，失眠，脉滑，心悸，口淡，食少。④阴阳两虚。主症：畏寒肢冷，眩晕，腰酸，头痛，膝软；次症：舌淡苔白，脉沉细，夜尿频，心悸，耳鸣，气短。

1.4 纳入标准

符合原发性高血压及中心性肥胖诊断标准，年龄18～80岁。

1.5 排除标准

①正在服用中药治疗中心性肥胖高血压患者；②2型糖尿病患者；③急症高血压（SBP>180 mm Hg，DBP>110 mm Hg）和高血压危象；④继发性高血压、继发性肥胖患者；⑤严重感染、严重肝肾功能损害、心功能不全者；⑥妊娠期、哺乳期患者。

2 研究方法

2.1 问卷调查及指标检测

调查人员采用一对一问诊形式，详细询问并记录中医临床症状，由1名中医内科主任医师及2名中医内科主治医师进行辨证，通过四诊合参得出相应的中医证型。

与问卷同步测量血压、身高、体质量。血压测量标准位置为上臂，听诊器置于肱动脉处。被测量者测量前最少安静休息5 min，在测量前30 min内禁止吸烟或喝咖啡，并排空膀胱。

空腹抽取静脉血10 mL，采用日立7600- 110型全自动生化分析仪检测生化指标。采用酶法测定三酰甘油（TC）、总胆固醇（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，放免法测定空腹胰岛素水平。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰岛素÷22.5。留取晨尿约10 mL送检，由本院生化实验室采用免疫散射比浊法测定尿微量白蛋白（MA），酶法测定尿肌酐Cr。尿MA/Cr 30～300 mg/g之间者为MAU组，<30 mg/g者为正常组。

2.2 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料用构成比描述，计量资料用—x±s表示。构成比比较采用卡方检验，计量资料符合正态分布、方差齐者采用方差分析，不符合者采用非参数检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 微量白蛋白尿组与正常组一般资料比较

上海地区中心性肥胖高血压人群中，尿MA/Cr升高检出率为33.4%，其中男性占56%、女性占44%；中心性肥胖高血压中，MAU组HOMA-IR和hs-CRP较正常组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰岛素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3.2 中医证型分布特点

中心性肥胖高血压患者中，痰湿壅盛证所占比例最大，为39%；4种证型例数构成比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3.3 中医证型与尿微量白蛋白/尿肌酐的相关性

359例中心性肥胖高血压患者中，痰湿壅盛证患者尿MA/Cr明显高于肝阳上亢证、阴阳两虚证及阴虚阳亢证，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

4 讨论

随着血压水平的增高与病程的延长，高血压患者MAU的发生风险逐渐增加，而早期肾损害患者并无明显临床表现，难以引起高度重视。以往研究表明，MAU异常可增加高血压及肥胖患者心血管事件的发生，成为慢性肾脏病（CKD）的潜在患病人群[9]。MAU反映了全身内皮细胞及血管的损伤，且主要存在于心肾疾病的早期阶段，因而具有重要的临床意义。国外研究发现，高血压患者中MAU的检出率为5%～40%[10-12]。孙氏等[13]对我国5021例高血压患者进行蛋白尿的筛查，结果显示MAU的检出率为18.6%。本研究显示，中心性肥胖高血压人群中MAU的发生率高达33.4%，其中男性占56%、女性占44%。有研究提示，脂肪炎症和内皮功能紊乱可能是中心性肥胖致肾损伤的机制之一[14]。本研究发现中心性肥胖高血压患者中，MAU组年龄、胰岛素抵抗指数和hs-CRP较正常组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），这提示胰岛素抵抗和炎症反应可能是中心性肥胖高血压患者发生肾损害的重要机制之一。因此，临床治疗早期肾损害在降压和减肥的同时，还要重视改善胰岛素抵抗和体内的炎症反应，尤其是老年患者易出现多种心肾并发症，更应引起重视。

肥胖及超重显著增加肾脏代谢和血流负荷，显著增加MAU的发生率，MAU是CKD及终末期肾病发生的早期阶段，伴随抗高血压药物的应用，相关的肾脏及心血管事件却未得到满意控制，提示在降压同时应重视防治早期肾损害，改善MAU，才可使患者获益更大。目前，单纯西药治疗疗效有限，而中医药治疗中心性肥胖高血压伴MAU的国内外相关文献较少。本研究对359例患者的中医证型分析发现，痰湿壅盛、肝阳上亢、阴阳两虚、阴虚阳亢4种证型例数构成比差异有统计学意义（P<0.05），而痰湿壅盛和肝阳上亢的总比例高达69%。同时本研究结果提示MAU水平与中医证型具有一定的相关性，痰湿壅盛证型MAU水平最高。

根据其临床表现，肥胖高血压主要归属于中医“眩晕”范畴。《丹溪治法心要》归纳出了“肥人多痰湿”的病机特点。上海地区生活水平显著高于全国其他地方，中心性肥胖及高血压等代谢病的发生亦较全国其他地区严重，本研究359例中心性肥胖高血压患者中，痰湿壅盛证者最多。张仲景从病机角度提出“因痰至眩”的重要理论，选方主要有小半夏加茯苓汤等，后世医家用该方加减治疗痰浊中阻型高血压。《素问·至真要大论篇》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，奠定了肝脏与眩晕的发生密不可分的中医基础理论。本病病机多与情志异常、饮食不节等因素相关，引起肝阴阳失调，肝阳上亢，乘犯脾脏，加之饮食不节、素体痰湿壅盛，湿邪困脾而致脾之运化功能异常，升清降浊失调。一方面，可见“膏脂”淤积体内，出现中心性肥胖并逐渐加重，进而形成恶性循环；另一方面，可见精微物质溢出体外而出现MAU。本课题组结合既往研究提出“阳亢”“痰浊”之邪不仅为中心性肥胖高血压发病始动环节，且是贯穿疾病全过程的重要病理因素，同时也是导致早期肾损害的重要病机之一。临床遇到痰湿壅盛证中心性肥胖高血压患者时，应注意观察其MAU情况，以防治早期肾脏损害；同时，在治疗中心性肥胖高血压伴MAU时可适当佐以健脾化痰、平肝潜阳中药。

本研究采用尿MA/Cr作为MAU的标准。以往检测MAU常采用24 h尿液，该法不够便利，且易因采集方法不当而产生误差。多项研究证实，点尿MA/Cr与24 h的MAU有相似的临床价值[15]，被国际肾脏病协会推荐为MAU的诊断方法。临床中应进一步推广点尿MA/Cr检测方法，以早日发现中心性肥胖高血压患者的早期肾损害，改善患者预后。

参考文献：

[1] NG M， FLEMING T， ROBINSON M， et al. Global， regional， and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J]. Lancet，2014，384（9945）：766-781.

[2] WANG J W， ZHANG L X， WANG F， et al. Prevalence， awareness， treatment， and control of hypertension in China：Results from a national survey[J]. American Journal of Hypertension，2014，27（11）：1355-1361.

[3] YANG W， LU J， WENG J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[4] PALATINI P， SALADINI F， MOS L， et al. Obesity is a strong determinant of hypertensive target organ damage in young-to- middle-age patients[J]. International Journal of Obesity，2013， 37（2）：224-229.

[5] LAMBERT G W， STRAZNICKY N E， LAMBERT E A， et al. Sympathetic nervous activation in obesity and the metabolic syndrome：causes， consequences and therapeutic implications[J]. Pharmacol Ther， 2010，126：159-172.

[6] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010 [J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

[7] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2007）[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-409.

[8] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：30-31.

[9] SCHRADER J， LUDERS S， KULSCHEWSKI A， et al. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension：Final results of a prospective long-term study （MARPLE Study）[J]. J Hypertens， 2006，24：541-548.

[10] BIGAZZI R， BIANCHI S， CAMPESE V M， et al. Prevalence of microalbuminuria in a large population of patients with mild to moderate essential hypertension[J]. Nephron，1992，61（1）：94-97.

[11] BIANCHI S， RIGAZZI R， CAMPESE V M. Microalbuminunam essential hypertension：significance， pathophysiology， and therapeutic implications[J]. Am J Kid Dis，1999，34（6）：973-995.

[12] ROSA T T， PALATINI P. Clinical value of microalbuminuria in hypertension[J]. J Hypertens，2000，18（6）：645-654.

[13] 孙宁玲，王鸿懿，廖玉华，等.原发性高血压患者白蛋白尿与糖代谢紊乱[J].中华高血压杂志，2010，18（12）：1138-1142.

[14] Farzanehsadat Minoo， Mitra Mahdavi-Mazdeh， Mohamad-Reza Abbasi， et al. Impact of the severity of obesity on microalbuminuria in obese normotensive nondiabetic individuals[J]. J Renal Inj Prev，2015，4（2）：34-38.

[15] ZELMANOVITZ T， GROSS J L， OLIVEIRA J R， et al. The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropathy[J]. Diabetes Care，1997，20：516-519.

（收稿日期：2015-12-30）

（修回日期：2016-01-18；编辑：陈静）