臂痹的源流及相关历史文献复习

2016-05-30李满意王晴娄玉钤

风湿病与关节炎 2016年1期

李满意　王晴　娄玉钤

【摘要】臂痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于臂痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对臂痹有关历代文献的整理和研究，包括臂痹的病名、臂痹的病因病机、历代医家对臂痹的论述及臂痹的治疗等，以便能更清晰地认识臂痹，更好地应用于临床。

【关键词】臂痹；臂丛神经痛；反射性交感神经营养不良综合征；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.017

臂痹是指肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩，无力抬举为主要表现的风湿病。多因外邪侵袭，痰饮留滞，血不荣筋所致。有些臂痹可连及肩、手[1]。臂为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在颈、肩、臂、手、背、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病[2]。臂痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[3-4]，臂痹为常见风湿病，在临床上有着重要意义，历代中医文献有丰富的记载，但系统论述较少。本文对有关臂痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便能更好地运用于临床。

1 臂痹的病名

古代医籍中关于臂痹的论述，多以症状出现，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有臂痛论述。《内经》论有“臂痛”“两臂内痛”“肩前臑痛”等，并首见“臂厥”病名。汉·张仲景《金匮要略》论有“臂不遂者，此为痹”。《针灸甲乙经》设专篇论述本病。《针灸资生经》《丹溪治法心要》等列有臂痛论治。《丹溪摘玄》有“臂疾”病名。明清医家对本病论述较为丰富，一般都设有臂痛进行论述。《金匮翼》提出“臂痹”之名。现代娄多峰《痹证治验》以“上肢部痹证”论述本病。娄玉钤《中国风湿病学》首次完善臂痹理法方药。本病在历代文献中还有不同称谓。

1.1 臂痛臂痛是本病的主要症状，也是最早的名称。早在《阴阳十一脉灸经》中就有：“颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”《内经》也论有臂痛，《素问·热刺》曰：“热病始手臂痛。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“臂为风寒湿所搏，或饮液流入，或因提挈重物，皆致臂痛。”《古今医鉴》《寿世保元》等都列有臂痛专篇加以论述。清·徐镛《医钞类编》也曰：“臂痛，有六道经络，定其痛在何经络之间。”另外，《备急千金要方》《济世全生指迷方》《普济本事方》《仁斋直指附遗方论》《瑞竹堂经验方》《普济方》《医方类聚》《奇效良方》《东医宝鉴》《类经图翼》《张氏医通》《医部全录》《兰台轨范》《医学举要》《医学集成》等也论及臂痛。《医林改错》把臂痛归为痹病。因为臂痛是本病最主要的症状，故也成为历代文献对臂痹最常用的称呼。即使现代文献也多以臂痛作为病名来代替臂痹，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，臂痹虽然以臂痛为最主要症状，但还包括臂部肿胀、麻木、臂不举等功能受限表现。但由于历史、习惯等原因，在今后相当长的一段时间内，臂痛还会被使用，因此有待进一步规范。

1.2 臂厥臂厥是指臂部经脉所过之处发生逆冷、麻木、酸楚等症，是手太阴肺经及手少阴心经的病候。臂厥首见于《内经》，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥。”“心手少阴之脉，……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮，是为臂厥。”明·张介宾《类经》曰：“瞀，木痛不仁也。手太阴脉由中府出于腋下，行肘臂间，故为臂厥。”“手少阴循臂内后廉出小指之端，故为臂厥。”臂厥虽然也有臂痹的症状，但主要是指手太阴肺经、手少阴心经经气逆乱而致的厥证。两者是不同的疾病，故后世医家在痹病中少有论述。

1.3 臂疾臂疾首见于明·佚名《丹溪摘玄》，其曰：“治臂疾，有痰咳嗽，二陈汤加减。”臂疾乃臂部疾病的简称，应包括臂痹，因此其概念范围应比臂痹大。故后世痹病文献中少见。

1.4 臂痹臂痹之名出现较晚，但早期文献已有论述，如明·王肯堂《证治准绳》曰：“《灵枢》云：病患一臂不遂，时复移在一臂者，痹也。”“《金匮要略》曰：风病当半身不遂，若但臂不遂者，痹也。”清·喻昌《医门法律》曰：“痹在臂。”尤怡《金匮翼》首次提出臂痹之名：“臂痹者，臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支。”王清任《医林改错》把臂痛归为痹证：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症。”《中国风湿病学》最早独立章节对臂痹的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述，完备其理法方药[5]。随后《风湿病诊断治疗学》首次把臂痹作为肢体痹之一进行论述[6]，其后被《中医风湿病学》等所采用[1]。

1.5 上肢痹因为臂是指整个上肢，即肩以下、腕以上的部位，因此臂痹又称上肢痹。娄多峰最早在《痹证治验》中把痹病着于上肢部（臂部）者称之为“上肢部痹证”[7]。娄玉钤《中国痹病大全》把臂痛归为“上肢痹痛”论治[8]。《娄多峰论治痹病精华》则把臂痹归为“上肢痹病”论述[9]。

2 臂痹的病因病机

本病早期多由外感六淫，劳损外伤所致。如明·孙一奎《赤水玄珠》曰：“臂为风寒湿所搏，或痰流气滞，或因提挈重物，皆致臂痛。”病程日久，正气亏虚，痰瘀内生，多为虚证或虚实夹杂之证。

2.1 外邪侵袭居处潮湿，冒雨涉水，或调护不慎，如睡时露臂，空调久吹，以致邪气侵袭，痹阻上肢关节而致痹；或感受湿热之邪，或邪郁日久化热，闭阻臂部筋脉，而致本病。如《金匮要略》曰：“但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”宋·窦材《扁鹊心书》曰：“臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”杨倓《杨氏家藏方》曰：“风湿相搏，身体烦疼，项臂痛重。”严用和《济生方》曰：“湿流关节，臂疼手重。”陈自明《管见大全良方》曰：“若臂痛筋脉挛急，不得屈伸，遇寒则剧，由肝虚，为风寒邪气留于经络。”《证治要诀》曰：“若坐卧为风湿所搏，或睡后手在被外，为寒邪所袭，遂令臂痛。”“乳妇如臂枕儿，伤于风寒，多有臂痛。”明·朱橚《普济方》曰：“中风血弱，臂痛连及筋骨，举动艰难。”龚廷贤《万病回春》曰：“臂痛者，因风寒湿所搏也，或睡后手在被外，为寒邪所袭，遂令臂痛；及妇人以臂枕而伤于风寒而致臂痛。”清·李用粹《证治汇补》曰：“臂髀腰脚骨热肿者，行步艰难者，湿热成痹也。”顾世澄《疡医大全》曰：“寒湿气袭于经络血脉之中为痛，痛于两臂、两股、腰背、环跳之间。”

2.2 正气亏虚营卫失调、气血不足、脏腑亏虚，皆可致臂部筋脉关节失养，而致本病。若调护失宜，营卫失调，感邪痹阻，而为臂痛；若脾胃亏损，气血生化乏源，无以濡养臂部，或脾虚生痰，痰行经络，致臂部筋脉痹阻，发为本病；或年老肾衰，或房事不节，肝肾亏虚，臂部筋骨失养，而致痹。如唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“劳气失精，肩臂痛不得上头。”宋·许叔微《普济本事方》曰：“腿并臂间发作不定，此脾胃虚，卫气不温分肉，为风寒湿所著。”陈自明《妇人大全良方》曰：“脾气虚弱，痰邪相搏，停伏中脘，以致臂内筋脉挛急而痛。”“产妇筋挛臂软，肌肉掣动，此气血俱虚。”“若臂痛而不能举，或痛无定处，此脾虚，邪气相搏。”《管见大全良方》曰：“若臂痛流走上下无常，外连肌肉，牵引背胛，时发时止，由荣卫之气循行失度，遂受风毒之气，行于血中，随血上下，新故相搏则痛。”《证治要诀》曰：“外有血虚一证，血不荣于筋，或致臂痛。”明·周慎斋《周慎斋遗书》曰：“内臂细无力而痛，此肝肾气虚，风邪客于营卫，气血不得周养于四肢也。”“脾病则两臂不举而痛，脾不布胃阳于臂，故痛而不举。”《证治准绳》曰：“臂痛牵引背胛，或辍或作，由荣卫循行失度，痰滞经络。”张介宾《类经图翼》曰：“凡人肩冷臂痛者，……此以阳气不足，气血衰少而然。”清·喻昌《医门法律》曰：“中风血弱臂痛，连及筋骨，举动难支。”《金匮翼》曰：“臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支，由血弱而风中之也。”

2.3 痰浊流注饮食不节，嗜食酒肉肥甘，损伤脾胃，脾胃虚弱，痰湿内生；或脾阳素虚，水津凝聚，聚湿生痰；或肝郁化火，灼津成痰，痰浊横行于臂，阻遏经络气血，而致臂痹。如宋·杨士瀛《仁斋直指附遗方论》曰：“酒家之府多为项肿臂痛，盖热在上焦不能清利，故酝酿日久，生痰涎聚饮气，流入于项臂之间，不肿则痛耳。”《管见大全良方》曰：“若臂痛不能举，时复转移，或左或右，此由中脘伏痰，脾气滞而不行，则上下不运而痛。”元·韩仁《医林方》曰：“痰饮聚于胸膈，满则呕逆恶心，流则一臂大痛。”危亦林《世医得效方》曰：“水饮停蓄，注于经络，发为臂痛。”明·虞抟《医学正传》曰：“臂痛是上焦湿痰，横行经络中作痛也。”《证治准绳》曰：“支饮者手足麻痹，臂痛不举。”“中脘留伏痰饮，臂痛难举。”《万病回春》曰：“臂痛者，因湿痰横行经络也。”“手臂痛，是上焦湿痰横行经络中作痛也。”清·程国彭《医学心悟》曰：“风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“支饮本痰饮中症，此则兼有痹病，……受三气兼挟痰涎宿饮，故手足麻痹，臂痛不举。”林佩琴《类证治裁》曰：“素有痰饮，流注肩背手臂作痛。”“痰饮流入四肢，肩背手臂痠痛软痹。”

2.4 劳伤瘀滞臂部长期劳损，或跌仆外伤，使臂部脉络瘀阻，闭阻不通，而发本病；或情志不畅，肝气失于疏泄，臂部经气郁滞不行，而致痹；或气滞血瘀，或痰瘀互结，致使臂部气血不通，而致本病。如宋代《太平惠民和剂局方》曰：“经络中有湿痰死血，腿臂间忽有一二点作痛。”宋·王执中《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得，肩臂痛不举。”《管见大全良方》曰：“若气血凝滞经络不行，臂痛不能举。”金·李杲《兰室秘藏》曰：“跌打损伤，瘀血停聚，腰、脊、胫、腨、臂疼痛。”《证治要诀》曰：“曾因挈重伤筋，以致臂痛。”清·傅山《傅青主男科》曰：“两臂肩膊痛，此手经之病，肝气之郁也。”徐大椿《兰台轨范》曰：“臂痛不能举，由气血凝滞经络不能行所致，非风非湿。”

综上所述，臂痹病位在臂部，也可连及肩、手，与肝、脾等脏腑关系密切。其病因有外邪侵袭，劳损外伤，脏腑亏虚，痰浊流注等，但概括起来不外“虚邪瘀”[10]。其主要病机为经络痹阻，血不荣筋。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻，损伤血瘀，痰浊气滞；虚证多为气血亏虚；脾虚痰阻为虚实夹杂之证。

3 臂痹的主要表现

“臂痛，肘痛。”“肩似脱，臑似折。”（《阴阳十一脉灸经》）“两臂内痛。”（《素问·藏气法时论》）“臑臂内前廉痛。”“臑臂内前廉痛厥。”肩臑肘臂外后廉痛。”“臂肘挛急。”“肩臑肘臂外皆痛。”（《灵枢·经脉》）“臂内廉痛，不可及头。”（《灵枢·热病》《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“一臂不遂，时复移在一臂。”（《灵枢》《证治准绳》《证治汇补》《类证治裁》《读医随笔》）“但臂不遂者，此为痹。”“臂脚直。”（《金匮要略》）“臂腕外侧痛不举。”（《针灸甲乙经》《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“指臂痛。”“臂不举。”（《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》）“臂痛不可屈伸。”（《针灸甲乙经》《医学纲目》）“肘臂痛不可举。”“臂痿痹不仁。”“肘臂腕中痛。”（《针灸甲乙经》）“肩臂痛不得上头。”“臂腕急。”（《备急千金要方》《针灸资生经》）（《备急千金要方》）“转筋在两臂及胸中。”“臂重不举。”（《千金翼方》《类经图翼》）“臂痛不能屈伸。”（《济世全生指迷方》）“背膊拘急。”（《太平惠民和剂局方》《普济方》）“手臂少力。”“腿臂间忽有一二点作痛。”（《太平惠民和剂局方》）“肩膊胸背疼痛。”（《圣济总录》《普济方》）“臂痛牵引背胛。”（《圣济总录》《证治准绳》）“手臂麻木不仁。”（《圣济总录》）“腿并臂间发作不定。”（《普济本事方》）“臂腰足膝拘挛。”（《扁鹊心书》）“臂痛不能举。”（《针灸资生经》《管见大全良方》《张氏医通》《兰台轨范》）“臂肿痛屈伸难。”“臂不得举。”“肩臂痛不举。”“臂不仁。”“肩欲折，臂如拔，臂痛不能自上下。”“臂挛急手不上举。”“臂重痛。”《（针灸资生经》《普济方》）“臂痛不举。”（《针灸资生经》《证治准绳》《类经图翼》《证治汇补》《杂病源流犀烛》）“臂肘痛。”“手臂不举。”“肘臂偏细。”“臂细无力酸疼，臂冷而缓。”“肘臂酸痛。”“肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩。”“臂厥痛。”

“臂酸无力。”“肩臂不得屈伸而痛。”“手臂挛急。”“臂不伸。”（《针灸资生经》）“臂膊疼痛不可忍。”（《针经摘英集》）“项臂痛重。”（《杨氏家藏方》《杂病广要》）“腿臂作痛。”（《杨氏家藏方》）“臂内筋脉挛急而痛。”（《妇人大全良方》《证治准绳》）“筋挛臂软。”（《妇人大全良方》《续名医类案》）“肩臂疼痛，或筋脉引急，或时牵痛。”（《妇人大全良方》）“背膊疼痛。”（《简要济众方》《医方类聚》）“背膊、手足、头目、筋脉虚掣。”（《类编朱氏集验医方》《世医得效方》《奇效良方》）“臂痛，筋脉挛急，不得屈伸，遇寒则剧。”（《管见大全良方》《医方类聚》《医学正传》《杂病广要》）“臂痛不能举，时复转移，或左或右。”“臂痛流走上下无常，外连肌肉，牵引背胛。”“卒然一臂无力，痛不能举。”（《管见大全良方》《医方类聚》《杂病广要》）“腰、脊、胫、腨、臂疼痛。”（《兰室秘藏》）“一臂大痛。”（《医林方》《医方类聚》）“臂腿间忽一两点痛，著痛不可忍。”（《是斋百一选方》《世医得效方》《经验良方》《普济方》《杂病广要》）“臂痛，有肿者，有不肿者。”（《证治要诀》《杂病广要》）“臂痛连及筋骨，举动艰难。”（《普济方》《奇效良方》《医学正传》《证治准绳》）“顽痹臂痛。”（《普济方》）“臂痛麻木。”（《丹溪摘玄》）“肘膊僵软。”（《解围元薮》）“臂髀腰脚骨热肿。”（《医学入门》《证治汇补》）“内臂细无力而痛。”（《周慎斋遗书》）“腰、膝、臂、髀大骨痛。”（《明医指掌》）“臂臑之前廉痛。”（《证治准绳》《张氏医通》《时方歌括》《医学举要》）“臂内后廉痛。”“臂痛难举。”（《证治准绳》《张氏医通》《时方歌括》）“肩背臂痛。”（《济阳纲目》）“臂痛，连及筋骨，举动难支。”（《医门法律》《金匮翼》）“两臂肩膊痛。”（《傅青主男科》）“肩臂肘痛。”（《青囊全集》）“两臂软痹。”（《张氏医通》《杂病广要》）“右臂不举，痛引腋下。”“后肩臑肘臂皆痛。”“肩臑肘臂肿痛。”（《症因脉治》）“肩背臂膊痛。”（《医学心悟》）“肩臂背痛。”“肩臂作痛。”（《临证指南医案》）“痛于两臂、两股、腰背、环跳之间。”（《疡医大全》）“肩臑肘臂腕手病。”（《杂病源流犀烛》）“肩背手臂痛。”“臂战不举。”“手肿痛连臂。”“肩背手臂痠痛软痹。”（《类证治裁》）“臂痛湿邪胜，其痛重着。”（《医学集成》）“肩臂筋骨疼痛。”（《仙拈集》）“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸，其痛以肩肘臂外下侧部为剧。”“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚。”“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛。”“肢体作痛，上肢较重，特以上臂为剧。”（《临证会要》）。

历代文献在不同角度对臂痹的临床表现进行了描述，综合文献所述，臂痹的主要症状有肩部肌肉筋脉、关节疼痛、酸沉麻木，甚者臂部筋肉萎缩无力，功能受限等。有些臂痹可涉及肩、手。另外，若治疗不及时或配合不当，病情迁延不愈，可遗留功能障碍。西医学的反射性交感神经营养不良综合征、臂丛神经痛及肌肉软骨韧带慢性损伤等出现臂痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对臂痹的论述

在《内经》之前，长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述：“肩脉主治，其所产病：颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述，论及“臂痛”“臂厥”“臂肘挛急”等。另外，如《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”指出心病也可引起肩臂部放射性疼痛。《灵枢·热病》曰：“喉痹舌卷，口中干，烦心心痛，臂内廉痛，不可及头。”《针灸资生经》专门设有臂痛进行论述。《妇人大全良方》论臂痛曰：“肝胆经风热血燥，肩臂疼痛，或筋脉引急，或时牵痛。”《证治准绳》从之。《仁斋直指附遗方论》论有痰致臂痛。《管见大全良方》详论臂痛病机证治，如曰：“若卒然一臂无力，痛不能举，漐漐似汗，肌肉时复掣痛，手不及头，此寒湿客搏而筋缓也。”《丹溪摘玄》曰：“臂痰日间发甚。”《赤水玄珠》则在“肩背痛”篇中附有臂痛，进行详细论述。《周慎斋遗书》曰：“臂痛须分经络：外廉中间属手少阳三焦，外上廉属手阳明大肠，外下廉属手太阳小肠。”《万病回春》承《医学正传》论治本病。《证治准渑》在“诸痛门”中，列举有臂痛，承《医学纲目》论曰：“臂痛有六道经络，究其痛在何经络之间，以行本经药行其气血，血气通则愈矣，以两手伸直，其臂贴身垂下，大指居前，小指居后而定之。”《傅青主男科》在“腰腿肩背手足疼痛门”论有“两臂肩膊痛”。《医门法律》曰：“臂痛乃筋脉不舒。”清·秦之桢《症因脉治》曰：“大肠病，则耳后肩臑肘臂皆痛；小肠病，则肩臑肘臂肿痛。”《医学心悟》设“肩背臂膊痛”论述。叶天士《临证指南医案》在“肩臂背痛”中论本病病因曰：“至于臂，经络交会不一，而阳明为十二经络之长，臂痛亦当责之阳明。但痛有内外两因，虚实迥异。”《杂病源流犀烛》设有“肩臑肘臂腕手病源流”，曰：“肩前属大肠经，故肩前痛为大肠经病，盖肩端两骨及前臑，皆大肠脉所贯。”《类证治裁》设“肩背手臂痛”详论本病曰：“手臂为手六经交会，或为风寒湿所搏，或因饮液流入，或因提挈重物，皆能致痛。”日·丹波元坚《杂病广要》承《普济本事方》《仁斋直指附遗方论》《管见大全良方》《证治要诀》《类证治裁》等论述臂痛。清·刘恒瑞《经历杂论》论有“肘臂痛”等。近代张锡纯《医学衷中参西录》认为：“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。”强调正气对本病的重要性。

5 臂痹相关问题

5.1 臂痹与肩痹两者均可表现肩臂疼痛而不能上举。臂痹疼痛位于整个上下臂，大多不放射至肩部，双臂可同时发生。但肩痹疼痛部位多在肩关节及周围的软组织，疼痛多为钝痛，无阵发性加剧，很少双侧同时发生，当外展上肢时可出现耸肩现象。两者病位相近，功能相关，联系密切，病变时易合并出现[11]。如《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱，臑似折”；《针灸资生经》曰：“肩欲折，臂不能上举。”《金匮翼》曰：“臂痹者，臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支。”因此，两者应注意区分。

5.2 臂痹与手痹两者均可表现手臂疼痛。臂痹是以肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩，无力抬举为主要表现，病变位于整个上下臂；手痹是以手部麻木、肿痛挛急、屈伸不利为主要表现，病变部位多在手指、手腕。故两者区别较易。然两者病位相连，功能相关，病变时易合并出现。如臂痹可连及于手，手痹可涉及于臂。如明·李梴《医学入门》曰：“臂痛不能举，或连指掌肿痛。”《类证治裁》则曰：“手肿痛连臂。”

5.3 臂痹与经筋痹两者都可见臂部疼痛。臂部经筋痹疼痛多发生在关节周围，经筋走行之上，疼痛范围局限，多固定不移，有明确的压痛点，按压可有明显经筋痹结节、条索等阳性体征。臂痹疼痛可发生于臂部的任何部位，且以臂部疼痛麻木，臂冷肿胀，手臂不举为主要表现，可伴发臂部经筋痹[12]。

6 臂痹的治疗

6.1 臂痹的治疗原则实证者，以祛邪通络为原则，针对病因，分别施以祛邪、化瘀、涤痰等法；虚证者，以补益气血，调理脾胃为原则；虚实夹杂者，当祛邪与扶正兼施。在辨证论治基础上，可配合引经药物以达横行肢臂，如桑枝、桂枝、姜黄等药物。如《医钞类编》曰：“臂痛，有六道经络，定其痛在何经络之间，以行本经药行其气血，气血通则愈矣。”若经久不愈，则必有宿痰留伏经脉，应采用虫类搜剔法，如乌梢蛇、全蝎、地龙等药，常能取效。此外，臂痹可伴发臂部经筋痹，应兼顾治疗。

6.2 历代医家对臂痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期《内经》论治本病主要在针刺方面，提出了针刺的穴位和方法。如《素问·热刺》曰：“热病始手臂痛者，刺手阳明、太阴而汗出止。”《针灸大成》《类经》从之。《金匮要略》用鸡屎白散治“臂脚直，脉上下行，微弦”。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次系统用针灸治疗本病，曰：“臂不举，寒热凄索，肩井主之。”“肩中热，指臂痛，肩髃主之；肩重不举，臂痛，肩窌主之；肩重、肘臂痛不可举，天宗主之。”“臂痛不可屈伸，肘窌主之。”“臂内廉痛，不可及头，外关主之。”“臂痿痹不仁，天井主之。”“肘臂腕中痛，……前谷主之。”“臂腕外侧痛不举，阳谷主之；臂不可举，头项痛，咽肿不可咽，前谷主之；肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下，养老主之。”隋·巢元方《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病，特别对养生导引法尤为重视，如“偃卧，端展两手足臂，以鼻纳气，自极七息，摇足三十而止”“左右拱手，两臂不息九通，治臂足痛，劳倦风痹不随”等，对本病的功能锻炼具有重大指导意义。《备急千金要方》认为：“针灸之功，过半于汤药。”“针灸攻其外，汤药攻其内。”承《针灸甲乙经》用针灸治疗本病曰：“腕骨主肩臂痛。”“支沟、关冲主肩臂酸重，天宗主肩重臂痛。”“阳溪主臂腕外侧痛不举。”“尺泽、关冲、外关、窍阴主臂不及头；前腋主臂挛急手不上举。”“前谷、后溪、阳溪主臂重痛，肘挛；太泉、经渠主臂内廉痛。”《千金翼方》曰：“臂重不举，灸肩井，随年壮，可灸至百壮；针入五分补之。”并用针灸治疗“转筋在两臂及胸中”等，《类经图翼》从之。

6.2.2 宋金元时期宋·王贶《济世全生指迷方》用柏子仁丸治“臂痛不能屈伸、筋脉挛拘”。《太平惠民和剂局方》用骨碎补丸治“手臂少力”；小活络丹治“而见腿臂间忽有一二点作痛”；七生丸治“背膊拘急”，《普济方》从之。《圣济总录》用牛膝薏米酒、牛膝附子酒治疗“手臂麻木不仁”；仙人杖浸酒治“肩膊胸背疼痛”，《普济方》从之。《普济本事方》用芎附散“治五种痹，腿并臂间发作不定”，用桑枝治臂痛。《针灸资生经》承《针灸甲乙经》《备急千金要方》等以针灸治疗：天井治“臂肘痛”；扁骨疗“指臂痛”；居髎治“肩引胸臂挛急，手臂不得举而至肩；臂臑、肘髎治臂痛不举”“孔最治臂厥痛”清冷渊治臑从肩臂不举”“巨骨治肩臂不得屈伸而痛；臑会治臂痛不能举”“肩髎治手臂挛急；尺泽、肩贞治风痹手臂不举”“后溪治臂急；窍阴、腕骨治臂不伸”“神门、少海主臂挛……肩臂痛不得上头”“腕骨、曲池、前谷、阳谷主臂腕急，腕外侧痛脱如拔；腕骨、天宗主肩臂痛”。另外，阳溪、巨骨、前谷主臂不举；乳根、三里、百壮、掖门、肩贞等皆主臂痛。王执中《针经摘英集》曰：“治肩膊疼痛不可忍，刺足少阳经肩井穴，手阳明经肩髃穴、曲池穴；得气先泻后补之，灸亦大良，可灸三壮。”《普济方》从之。《杨氏家藏方》用七宝散治“腿臂作痛，屈伸不能”；蠲痹汤治“项臂痛重”等，《杂病广要》从之。金·刘完素《素问病机气宜保命集》用愈风汤治“一臂偏枯”。《妇人大全良方》用茯苓丸治“痰邪相搏，停伏中脘”之臂部挛急疼痛；四物汤治血滞血虚之“手足不遂，如臂痛，加红花煎”；秦艽地黄汤治肝胆经风热血燥之肩臂疼痛；十全大补汤治气血俱虚之“产妇筋挛臂软”“舒经汤，治臂痛，又名五痹汤”。《证治准绳》《续名医类案》《济阴纲目》《杂病广要》等从之。《济生方》曰：“抚芎汤，治湿流关节，臂疼手重。”《仁斋直指附遗方论》用天仙散治“痰注臂痛”。宋·朱佐《类编朱氏集验医方》用趁痛丸治腰臂痛；仙茅散治“背膊、手足、头目、筋脉虚掣”，《奇效良方》从之。《管见大全良方》详论“臂痛证治”曰：“夫臂痛者，其说有五。”风寒邪气留于经络者，“宜以小续命汤，或以异功五积散加全蝎、麝香煎，甚者以柏子仁圆”；中脘伏痰，脾气滞不行者，“宜茯苓圆，或控涎丹”；荣卫之气循行失度，受风毒之气者，“宜小续命汤兼麝香圆，甚者，以白芥子散”；寒湿客搏者，“宜以异功五积散加全蝎、麝香煎，甚者，以四君子汤加芍药、附子、生姜煎服”；气血凝滞经络不行，臂痛不能举者，“宜舒经汤”。《医方类聚》《杂病广要》从之。《兰室秘藏》用地龙散治“腰脊胫腨臂疼痛”；并经络辨治本病：“以两手仰直垂下，大指居前，小指居后而定之。臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干葛为引经；后廉属太阳，藁本、羌活为引经；外廉属少阳，柴胡、连翘为引经；内廉属厥阴，柴胡、当归为引经；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白为引经；内后廉属少阴，细辛、当归为引经。”《证治准渑》《张氏医通》《医学举要》从之。宋周应《简要济众方》用覆盆子丸治“背膊疼痛”，《医方类聚》从之。元·韩仁《医林方》用祛痰丸治痰饮“流则一臂大痛”。《医方类聚》从之。继洪《澹寮集验方》用白术姜黄汤治肘臂痛。《医方类聚》从之。萨迁《瑞竹堂经验方》用如神散治“风湿手臂痛”。《世医得效方》用芎活汤治“水饮停蓄，注于经络，发为臂痛”，《杂病广要》从之。朱震亨以痰论治本病，并首次强调引经药在臂痹治疗中的运用，如《丹溪心法》曰：“凡治臂痛，以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。”“取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。”《金匮钩玄》也强调治臂用薄桂；并论治上肢臂痛，曰：“在上者，加羌活、桂枝、桔梗、威灵仙。”《丹溪治法心要》《医学入门》《医学正传》《名医指掌》《万病回春》《证治准渑》《红炉点雪》《百代医宗》《证治汇补》《张氏医通》《类证治裁》等后世医家多宗此说。

6.2.3 明清时期《证治要诀》用劫劳散治“因提重伤筋以致臂痛”，《杂病广要》从之。《普济方》引《经验良方》用贴药芫花散治“臂腿间忽一两点痛”，《杂病广要》从之。《普济方》用桐皮薏仁酒治“顽痹臂痛”；并承《针灸资生经》针灸治疗：“治肘臂偏细，穴曲池；治臂细无力，酸疼臂冷而缓，穴肩贞。”“治臂肿痛，屈伸难，穴间使。”“治臂肿，穴乳根；治臂内廉痛，穴太渊；治臂痛，穴听宫。”“治臂腕外侧痛不举，穴阳谷；治臂不得举，穴液门、前谷。”“治臂痿不仁，穴天井、外关、曲池。”明·董宿《奇效良方》用上马丸治“寒湿臂痛”；十味锉散治“臂痛连及筋骨，举动艰难”，《证治准绳》从之。《丹溪摘玄》曰：“治臂疾，有痰咳嗽，二陈汤加减。”高叔宗《丹溪治法心要》曰：“臂痛是上焦湿，横行经络，治用二陈汤加苍术、香附、威灵仙、酒芩、南星、白术，右生姜煎服。一方加当归、羌活，名活络汤。在左属风湿，柴胡、芎、归、羌、独、半夏、苍术、香附、甘草；在右属痰湿，南星、苍术之类。”《医学入门》曰：“湿痰横行手臂痛，加南星、苍术、酒芩、香附、威灵仙；臂重难举者，加二术、羌活、桂枝、威灵仙、黄芩；臂软难举者，加南星、枳实、木香、姜黄；如臂痛不能举，或连指掌肿痛者，舒经汤。”沈之问《解围元薮》用白龙丸治“肘膊僵软”。《赤水玄珠》详论治臂痛曰：“因于风寒，宜五积散加羌活；因于湿，蠲痹汤多加苍术；因于痰，导痰汤；因于气，乌药顺气散；因提重伤筋，用劫劳散，或和气饮加姜黄，盖姜黄能入臂故也；有人坐卧为风湿所袭，但遇外有寒邪所侵即痛者，宜羌活散；有饮酒太过，湿痰流注者，用二陈加南星、苍术、桔梗、枳壳、桂枝、酒芩；有血不荣于筋者，用四物加姜黄、秦艽、羌活；有气血凝滞经络不行所致者，舒筋汤。”《冯氏锦囊秘录》从之。《万病回春》用“二术汤治痰饮双臂痛者，又治手臂痛”“五积散治臂痛因于寒者”“乌药顺气散治臂痛因于风者”“蠲痹汤治臂痛因于湿者”“滋荣调中汤治臂痛及腰痠”。龚廷贤《寿世保元》用御寒膏治肩臂痛。《证治准渑》宗东垣分经论治：“臂痛有六道经络，究其痛在何经络之间，以行本经药行其气血，血气通则愈矣。”“……内后廉痛者，属少阴经，以细辛、独活行之。并用针灸法，视其何经而取之。”《医学纲目》《医碥》从之。王肯堂强调“白姜黄能引至手臂尤妙”；用白芥子散治“臂痛牵引背胛”；指迷茯苓丸治“中脘留伏痰饮，臂痛难举”；茯苓汤治“支饮者手足麻痹，臂痛不举”。《证治汇补》《时方歌括》等从之。朝鲜·许浚《东医宝鉴》用半夏苓术汤、半硝丸治“痰饮臂痛”；五灵脂散、姜黄散治肩臂痛。《类经图翼》针灸治疗曰：“臂痛不举，肩井、肩髃、渊液、曲池、曲泽、后溪、太渊。”明·武之望《济阳纲目》用加味控涎丹治“肩背臂痛”。《医门法律》曰：“痹在臂，用十味剉散。”《傅青主男科》以风痰论治“两臂肩膊痛”。傅山《青囊全集》用桑枝秦艽汤治“肩臂肘痛”。清·张璐《张氏医通》也宗东垣之说论治：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验。”“臂痛不能举，……指迷茯苓丸；脉浮者，二陈汤桂枝、枳、桔。”“挈重伤筋，以致臂痛，宜和气调血，方用十全大补汤。”“痰饮流入四肢，肩背酸疼，两臂软痹，导痰加木香、片子姜黄、姜制白术。”《类证治裁》从之。蒋廷锡等《医部全录》用臂痛方、两手臂方治臂痛。《医学心悟》用秦艽天麻汤“治肩背臂膊痛”。《临证指南医案》论治“肩臂背痛”曰：“治分气血二致，通补攸殊。如营虚脉络失养，风动筋急者，不受辛寒，当仿东垣舒筋汤之意，佐以活络丹；劳倦伤阳，脉络凝塞，肩臂作痛者，以辛甘为君，佐以循经入络之品。”“指迷丸治痰流臂痛，……此皆从实证而治，所谓通则不痛也。”《疡医大全》用蠲痛五汁膏治“痛于两臂、两股、腰背、环跳之间”。《兰台轨范》用舒筋饮治“臂痛不能举”。《杂病源流犀烛》用泻青赤汤、胃风汤、续命煮散、抑肝导赤汤、天仙藤散等治“肩臑肘臂腕手病”。程鹏程《急救广生方》中药熏洗治疗“风湿臂痛”。《医林改错》用身痛逐瘀汤治臂痛。《医学举要》也宗东垣之说，“臂痛分六道”，以六经辨证，采用不同的引经药物直达病所。《类证治裁》设“肩背手臂痛”，承《赤水玄珠》分别应用导痰汤、乌药顺气散、舒筋汤以及四物汤加减治疗本病；对于臂痛“因风湿者，除湿蠲痛汤加姜黄、当归、桂枝；因风热者，秦艽地黄汤；因寒湿者，五积散加减；湿痹经络者，蠲痹汤；肢节痛，臂不能举者，舒筋汤加油松节、威灵仙；骨痛筋挛，血脉凝涩者，透经解挛汤”“中脘停痰伏饮，脾不能运，臂战不举，脉来沉细者，指迷茯苓丸”“手肿痛连臂，蠲痹汤加桑枝。凡用薄桂能横行手臂，片子姜黄能引至手臂”，并强调丹溪治臂痛，是风痰湿热兼治。《杂病广要》用流气饮子治“气滞臂痛”。刘仕廉《医学集成》用解湿丹治“臂痛湿邪胜”。李文炳《仙拈集》用四妙煎治“肩臂筋骨疼痛”。

6.2.4 近现代时期《医学衷中参西录》曰：“凡遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴，亦可随手奏效也。”用健运汤治“气虚腿疼、臂疼”。近代陆锦燧《存粹医话》对于痹痛在臂者加桂枝、片姜黄。陆观虎主张上肢痛加羌活，血虚加鸡血藤。张梦侬《临证会要》对于“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸，其痛以肩肘臂外下侧部为剧”“发病不久者，宜疏通经络，调气活血，针药并施，短时可用；多年久病者，须长期服药”

“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚”者，“祛风、宣湿、散寒、通经活络，针药并施”；对于“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛；痛处热灼”者，“主以甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒熄风通络，切忌辛温燥热之剂”；对于“多年肢体作痛，上肢较重，特以上臂为剧”者，“治法辛凉养阴以祛风，苦寒坚阴以清热，佐以少量辛温，资其宣导，舒筋活络”。现代蔡友敬认为，桂枝具有温经通阳、散寒行瘀作用，为上肢痹痛之引经药；上肢肿痛可用忍冬藤、桑枝。刘渡舟用防风通气汤（羌活胜湿汤）治疗肩臂疼痛，上肢痛善用桂枝、嫩桑枝。薛盟对上肢关节挛急者喜用桑枝、地龙。王士福以痰湿论治肩臂酸痛沉重。路志正治疗肩臂疼痛善用赤白芍、丹参、威灵仙、片姜黄。焦树德对于上肢关节痛善用羌活、片姜黄，痛而不怕凉者加桑枝，喜暖怕冷者加制川乌。李寿山对痛在上者善用葛根、片姜黄。胡毓恒认为，上部之痹以风邪相对偏胜，可选用羌活、桂枝、桑枝、片姜黄、葛根。周仲瑛治疗痛在上肢项背，用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝。娄多峰对于痹着上肢者，善用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝，并创制“上肢痹痛方”。张鸣鹤治疗痹在上肢者，重用土贝母、地丁。吕继端对于肩臂久痛者，用全蝎、露蜂房；上肢痛加羌活、威灵仙、川芎；久痛不愈加海桐皮。李济仁对于上肢疼痛或麻木无力肢凉者，用自拟阳和复脉汤；上肢热胀疼痛者，用自拟四妙通脉汤。彭静山《针灸秘验》曰：“上臂痛，条口透承山。”《中国现代名医验方荟海》用解凝汤治肩臂酸胀或无力；三仙骨痹丸治骨痹病上肢麻木者；通络舒筋药治“膊及手麻木等”；释凝汤止臂痛、通经络；伤科熏洗方（上肢洗方）治上肢筋骨损伤后期，关节虚肿不消，屈伸不利。《中国中医骨伤科百家方技精华》用舒筋止痛方治风湿顽痹深袭经络，以致头面、颈、肩、臂、腰、腿部牵痛。《中国中医秘方大全》用和营通络丸治肩臂痠痛实证者。《秦留桥医案精华》用臂痛药酒治臂痛。《中医良药良方》用上肢痹痛茶治气血阻滞引起的臂丛神经痛等。《食物中药与便方》用木桂枝茶治疗风湿痹阻所致的上肢臂痛。《林如高骨伤验方歌诀方解》用化瘀通络洗剂治上肢骨折脱位后期，筋络挛缩痠痛者。《现代针灸临床聚英》曰：“臂痛，取扶突穴。”

7 臂痹的转归预后

臂痹初期以邪实为主，此时若及时治疗，多数患者可以迅速治愈，预后较好；若病情迁延，或失治误治，病邪入里，甚者内舍脏腑，表现为虚证或虚实夹杂之证，治疗较为缓慢，但只要用药合理，坚持治疗，预后亦好；若出现臂部肌肉萎缩，无力抬举，功能障碍，则预后较差。

8 结语

臂痹，病位在肩以下腕以上的臂部，部分可连及肩、手，与肝、脾等脏腑关系密切。本病病因有感受外邪、正气亏虚、劳损外伤等多种因素，但概括起来不外“虚邪瘀”3个方面。基本病机为经络痹阻，血不荣筋。病性有虚有实，及虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、损伤血瘀、痰浊气滞，虚证则为气血亏虚，脾虚痰阻乃为虚实夹杂之证。本病若及时治疗，预后较好；但久病迁延失治，易导致功能障碍，预后较差。因此臂痹治疗，应积极正确治疗。病初多实，以祛邪通络为原则；病久多虚，或虚实夹杂，治宜益气养血扶正为主，兼祛邪。另外，本病要重视引经药及虫类药的应用；重视针灸、推拿和运动疗法的联合运用，确保臂部功能的改善。臂痹是常见风湿病之一，在临床中有着重要意义。另外，根据规范化研究，把风湿病（痹病）作为一级病名[13]，那么臂痹就是二级病名（肢体痹）下面的三级病名。通过对历代文献有关臂痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识臂痹理论体系，使臂痹理论更好地应用于

临床。

9 参考文献

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义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

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