“全民医保”背景下我国商业健康保险发展路径分析

摘 要：伴随着人均寿命的延长和老龄化速度的加快，健康问题愈来愈受到更多人的重视，广大民众对医疗保险的需求也日益增加。但据最新统计结果显示，目前我国城乡享受医疗保险的人口总和仅有共3.7亿人，“看病贵、看病难”问题亟待解决。在此背景下，“全民医保”理念应运而生。商业健康保险，作为“全民医保三支柱”有机组成部分之一，是保险业发挥社会风险管理功能的重要业务领域。本文从“全民医保”的背景出发，结合国外商业健康保险发展状况，深入探讨我国商业健康保险的功能定位、运行模式及可行的发展路径。

关键词：全民医保 商业健康保险 发展路径

一、“全民医保”历程回顾及相关改革

全民医保，就是指政府协助建立起覆盖城乡所有公民的医疗保险，使所有人患病后不分身份、地位、性别和收入等，都能从医疗保险制度中获益。

1.“全民医保”发展历程：①2009年，明确政府责任，制定覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的计划；②次年，完成了从顶层设计到实际操作的全部过程，进入‘深水区；③2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生服务的可及性显著提高；④2015年，政府工作报告会议中提出，“城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，疾病应急救助制度基本建立，全民医保覆盖面超过95%”。

2.五项改革。中国经济网讯，自2009年启动全民医保以来，政府卫生投入逐年攀升。2016年，政府将继续扶持“全民医保”体系建设，预计将会比2015年增长3.7个百分点，重点支持五项改革：①支持推动基本公共卫生服务均等化；②支持实施国家基本药物制度；③支持健全基层医疗服务体系；④支持健全全民医保体系；⑤支持公立医院改革。

二、商业健康保险的功能定位及税收激励机制

1.医疗保障体系构成概述。

1.1社会医疗保险体系。主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗，具有强制性、互助性、非盈利性等特性。

1.2医疗救助。政府有关部门针对因贫困而无法治病的公民实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。

1.3商业健康保险。健康保障体系的有机组成部分，它通过市场化行为，不仅可以满足民众多样化的健康保障需求、提高医疗保障制度的管理效率和医疗保障基金的运作效率，还有助于促进医疗资源的合理配置。

2.财税政策对商业健康保险发展的影响。

2.1个人购买——一定额度内免缴个人所得税；

2.2用人单位——为其员工购买商业健康保险的费用在所得税前支；

2.3保险公司——经营商业健康保险业务免缴或部分免缴营业税及各种监管费。

三、典型国家商业健康保险发展路径探析

1.美国。美国医疗保险的种类划分。

1.1美国公共医疗保障制度。Medicare——美国老年保健医疗制度，主要是为65岁以上美国老年人提供的廉价医疗费减免制度。Medicaid——美国医疗补助制度，由美国联邦与州政府合办，旨在为无力支付医疗费用的人提供的医疗补助计划。CHIP——为未成年子女提供的医疗保险，由联邦政府向各州政府提供资金。

1.2美国商业医疗保险。非营利性商业健康保险。蓝十字和蓝盾协会，由双蓝联合会及39家独立经营的医保公司共同构成，是美国规模最大的专业医疗服务机构。商业保险公司提供的健康保险。保险公司提供的健康保险主要包括：①团体健康保险：以社会团体为投保人，为所属员工购买的健康保险；②补充健康保险：基本医疗保险的有力补充，遵循自愿原则；③个人健康保险：个体根据自身医疗服务需求所购买的保险。

1.3预付型医疗保险计划。费用控制性最强的医疗费用支付制度。

1.4奥巴马医改。

1.4.1医改的背景。覆盖面不全，公平性差。美国政府提供的Medicare和Medicaid，仅覆盖部分特定群体，商业健康保险所能提供的医疗保障也极为有限，美国仍有部分人没有任何形式的医疗保险。医疗费用上涨快。调查显示，2013年，约1000万参加医疗保险的美国人因无法支付高昂的费用而不断积累医疗账单，170万美国家庭面临破产。

1.4.2医改内容及相关改革计划。内容：医改法案旨在将3000万不享受医疗保险的美国人纳入医改范畴，力争在2014年实现“人人有医保”。加强对健康险市场的监管，保障消费者权益政府建立联邦医疗服务监管委员会，对医疗保险手续办理的规范性、医疗服务的质量以及相关费用进行评价和审核。扩大医疗保险覆盖面，实现全民医保新医改方案提出：扩大政府医保覆盖面，力争将医保的覆盖率提高到96%。削减支出，降低医疗费用。2012年，责任医疗保险组织先锋计划公布，通过减少住院治疗和再住院治疗实现医疗费用的降低。

1.5医改计划。搭建保险交换机制（创新）。保险交换机制具有医疗服务质量高、保险费用低、办理手续简便等诸多优点。建立风险分担机制。美国目前的风险分担机制主要包括医疗保险市场调整、再保险和风险通道三大类，在整个医改过程中发挥了重要作用。

2.英国。

2.1英国医疗保障体系。国家卫生服务体系：保障全体居民，以税收和社会保险缴费为主要资金来源。保障方式包括：举办公立医院、向私立医院购买部分项目、向全民提供免费服务。社会医疗救助：保障特定人群，以政府预算为主要资金来源。保障方式包括：提供家庭护理、上门保健服务。私人医疗保险：保障自愿投保人，以雇主或个人缴费为主要资金来源。保障方式包括：国家医疗保障制度下要长期候诊的项目。

2.2英国商业健康保险的发展现状。英国的的私人医疗保险（PMI）可划分为三种类型：完全自愿健康保險、替代型自愿健康保险和补充型自愿健康保险。

3.德国。

3.1概况：德国的医疗保险采取政府干预与市场调节相结合的道路，采取政府不参与社会医疗保险的具体操作，是一种“法定保险为主，私人保险为辅”的医疗保险体系。

3.2特点：①专业化经营和管理目前，德国有48家专业经营商业健康保险的保险公司，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%。②多层次的产品结构：保险产品品种丰富，可兼顾不同社会人群的保险需求。

四、我国商业健康保险发展概况

1.我国商业健康保险发展历程梳理。

1.1萌芽阶段（1994年以前）。①改革开放前，在城镇实行公费医疗和劳保医疗制度；在农村，实行农村合作医疗制度；②改革开放后，公费医疗和劳保医疗保险制度的弊端开始显现。

1.2初步发展阶段（1994——2002年）。1994年，开始实行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险模式，传统医疗制度被打破，为商业健康保险的发展创造了机遇。

1.3专业化发展阶段（2003年至今）。2005年，四家专业健康保险公司建立，专注探索健康保险专业化经营模式，我国健康保险专业化经营取得实质性进展。

2.我国商业健康保险市场存在的主要问题（以2014年产业最新发展数据为例）。

2.1市场规模有限，盈利能力不足。①市场规模：由于保险公司与医院的信息不对称，保险公司无法获得诊疗支出等信息，保费费率的制定缺少必要的数据参考，市场规模有限；②盈利能力：目前，国内专业经营健康险的保险公司只有四家。若健康险公司赔付率≧85%，則处于亏损状态。

2.2管控风险能力弱。各部门之间缺乏信息共享机制，管控商业保险经营风险的能力仍很弱。

2.3产品同质化严重。各家公司在研发健康保险产品时，并未以市场需求为出发点，而是互相“抄袭”，产品同质化现象严重，无法满足消费者多层次的医疗保障需求。

2.4激励力度不够。目前我国商业健康险的税优政策仅针对企业一个方面，占比较小，广大中小企业缺乏给员工缴纳补充医疗保险的动力。

3.推动我国商业健康保险健康发展的可行性建议。

3.1拓展业务领域。开发个性化的健康保险产品，开发补充医疗保险市场，积极稳妥地参与基本医疗保险经办业务。保险公司应不断提高经办管理服务质量，服务国家基本医疗保险体系，确保基金安全。

3.2构建组织和经营体系。构建商业健康保险公司从董事会到部门经理的金字塔式组织结构，逐渐建立健康保险的经营理念和经营优势，提升健康保险的核心竞争力。

3.3完善商业健康保险产品结构。加大产品服务创新力度，研发出满足不同群体长短期健康保险需求的产品。当前，按照缴费和承保的不同，市场上存在的健康险产品包括消费型、返还型、补偿型、给付型、自然费率型、均衡保费型等多种可选险种。

3.4提高管控风险能力。实际市场运作中，各保险公司需要通过风险成本最小化来实现公司盈利最大化。而对风险的管控可通过风险控制与专业化经营相结合、保险公司与医疗机构之间建立起“利益共享、风险共担”的纽带等方式来维持保险公司的稳定经营。

参考文献：

[1]资料来源：十二届全国人大三次会议李克强总理政府工作报告.

[2]五项改革：基于2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》.

[3]中国经济网：http：//finance.sina.com.cn/roll/2016-05-03/doc-ifxruaee5437227.shtml.

[4]医疗救助：释义出自百度百科【略删改】http：//baike.baidu.com/link？url=9GIcEztjDx49RDMQCoNHWn5w2yKT9__89hl-S184dOTkoy-pLRGp-szseKt4Q624wxOJH2osdxanNOXH2xvpga.

[5]蓝十字：由医院组织（全美医院协会）发起，成立了全国性的蓝十字协会，承保范围主要为住院医疗服务.

[6]蓝盾：由医生组织（美国医疗协会）发起，成立了全美蓝盾计划协会，开展医疗保险服务，承保范围主要为医生出诊费用保险和手术费用保险.

[7]资料来源：《2012中国卫生统计年鉴》.

[8]四家专业健康保险公司：人保健康、平安健康、瑞福德健康（阳光健康更名而来）、昆仑健康.

[9]赔付率=统计区间内赔付支出/已赚取的保费。健康险公司赔付率≧85%时很难盈利.

作者简介：靳迪（1990—），女，安徽舒城人，首都经济贸易大学，研究方向：社会保障。