多模式镇痛在全膝关节置换术中的疗效分析

叶文秀

(江苏省昆山市第二人民医院, 江苏 昆山, 215300)



多模式镇痛在全膝关节置换术中的疗效分析

叶文秀

(江苏省昆山市第二人民医院, 江苏 昆山, 215300)

关键词:多模式镇痛; 全膝关节置换术; 经静脉自控镇痛

膝关节骨性关节炎(OA)带来的膝关节疼痛及功能障碍已成为影响老年人群生活质量的一大难题，全膝关节置换术(TKA)的出现及手术技术、假体材料的改进解决了这一难题。然而，TKA术后疼痛给治疗后早期功能锻炼带来了一定的阻力，因惧怕疼痛，目前国内OA患者中施行TKA的数目以及术后疗效常年处于较低水平。因此，TKA术后的“无痛治疗”显得尤为重要，但单一的镇痛方式效果往往欠佳，本科采用多模式镇痛方法对TKA术后患者进行治疗，效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组选取患者60例，均为OA终末期患者，均施行初次单侧全膝关节置换术，其中男18例，女42例，年龄45～79岁，平均63岁，排除创伤性关节炎及类风湿性关节炎患者。将60例患者随机分为治疗组及对照组各30例，2组患者在性别比、年龄、体质量指数、手术时间和术中出血量等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。入组标准: ① 诊断为OA且拟行初次单侧TKA患者; ② ASA病情分级Ⅱ～Ⅲ; ③ 具有基本的读写能力，能有效沟通; ④ 同意参加本研究，签订知情同意书。排除标准: ① 术前1周使用非甾体类抗炎药或麻醉性镇痛药物者; ② 妊娠期或哺乳期妇女; ③ 有酒精、药物及毒品依赖或滥用史; ④ 合并腰椎疾病、纤维肌痛症等疾病; ⑤ 有手术禁忌证或对研究应用的镇痛药物过敏者。

1.2手术方法

2组患者的手术均由同一组医师完成，采用腰麻联合硬膜外阻滞麻醉。膝前正中切口，逐层切开后软组织松解、截骨、安装假体，冲洗后常规放置引流，逐层闭合切口。术后48 h拔除负压引流，助行器辅助下下地活动，结合CPM进行功能锻炼，予常规抗生素预防感染及抗凝治疗。

1.3镇痛方法

对照组术后采用经静脉自控镇痛(PCIA)(0.9%氯化钠注射液100 mL+芬太尼1.2 mg+托烷司琼5 mg)行常规镇痛。治疗组采用多模式镇痛: ① 超前镇痛，术前24 h肌注帕瑞昔布纳40 mg。② 术中假体安装完成后分别在后关节囊、内外侧副韧带、髌韧带、髌周、股四头肌肌腱及皮下组织注射“鸡尾酒”(罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.25 mg、芬太尼100 μg和80 mL生理盐水混合至100 mL)。③ 术后在PCIA基础上继续予帕瑞昔布纳40 mg肌注，若镇痛效果不足，则予吲哚美辛栓剂0.1 g纳肛。

1.4观察指标

① 镇痛效果：采用视觉模拟评分(VAS)评定(0～3 分为无痛或轻度疼痛, 4～7 分为中度疼痛, 8～10 分为重度疼痛)，让患者分别在术后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM锻炼30 min后分别测试并记录。② 膝关节活动度(ROM): 术后48 h患肢能否屈曲至90°。③ 术后48 h能否下地。

2结果

2.12组患者镇痛效果比较

治疗组患者术后1 h、6 h、24 h、48 h及CPM锻炼后30 min的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　2组患者术后VAS 评分比较　分

与对照组比较，*P<0.05。

2.2患膝关节术后屈曲及下地活动情况

治疗组术后48 h患膝可屈曲至90°的患者为26例，对照组为7例，差异有统计学意义(P<0.05)。 治疗组术后48 h下地活动患者为28例，而对照组为10例，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后不良反应情况

治疗组术后12 h内有5例患者出现头晕、恶心、呕吐等胃肠道反应现象，对照组12 h内有11例患者出现上述症状；治疗组术后12 h后无患者出现副反应，对照组术后12 h～3 d仍有3例患者出现恶心、呕吐、头晕，上述症状在去除PCIA后得到根本缓解。治疗组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3讨论

膝关节骨性关节炎是影响老年患者生活质量的常见疾病，近年来发病率逐年增高，初步估计发病率高达68%以上[1]。休息、口服消炎止痛药物、关节腔内注射玻璃酸钠以及关节镜清理术等疗法已被证明无法从根本上改善OA患者的临床症状, TKA术已是公认的治疗晚期OA的最佳疗法。然而TKA术后长期困扰患者的疼痛问题一直未得到根本解决，患者因疼痛会惧怕术后锻炼，导致关节粘连、挛缩、关节僵直，活动度差。手术本身是一种创伤，故术后疼痛是患者术后共有的症状[2], 如缺乏有效的止痛手段，就可能对患者的早期恢复产生一定的不良后果[3], 而人工全膝关节术后的早期康复训练对患者尤为重要。国外大量学者已将疼痛列为次于心率、体温、脉搏及血压后的第五生命体征[4-5], 且目前患者对手术的治疗和手术麻醉的镇痛程度也有了更高的要求[6], 因此无痛人工全膝关节置换已成为关节外科研究的热点问题。

目前临床上对于TKA患者的术后镇痛一般采用PCIA或者口服、肌注各种止痛药物，术中给予“鸡尾酒”注射，术后患者自控静脉镇痛治疗等，但疼痛控制效果均不是特别理想[7]。PCIA具有操作方便、易控制、对肌力无影响等优势，但PCIA往往会带来胃肠道症状、嗜睡、头晕、瘙痒等不良反应，甚至有潜在的呼吸抑制的风险。部分高龄或存在心脑肾基础疾患的患者往往拒绝使用PCIA，而单独采用非甾体抗炎药或切口周边注射“鸡尾酒”的方法，但都存在持续时间短、镇痛效果不确切等局限性，导致TKA术后患者长期疼痛，影响术后锻炼及关节功能恢复。本研究结合以往病例，采用PCIA结合非甾体抗炎药及“鸡尾酒”疗法等联合镇痛方式来控制TKA术后疼痛[8]，可降低单一药物的剂量及减少不良反应[9]。研究[10]认为，超前镇痛可起到手术前防止中枢或外周神经敏感化，减少或消除手术中和手术后疼痛的效果。

帕瑞昔布针作为COX-2抑制剂，抑制炎性反应效果确切，止痛效果明显；切口周围注射“鸡尾酒”的原理是消除手术切口周围对疼痛的刺激和传递，达到消除疼痛的目的。PCIA经静脉给药，起作用快，自控性强，在上述药物的基础上PCIA中的中枢性镇痛药物浓度可降低，从而减少阿片类药物的副作用。本研究结果显示，多模式镇痛组患者术后各时段的VAS评分、48 h膝关节活动度、下地情况及并发症发生情况均较对照组有着明显优势。

参考文献

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[2]李军, 王健, 史占军. 全髋关节置换围术期多模式镇痛[J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(3): 238-241.

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[8]龙成, 孙俊英, 刘跃洪. 全膝关节置换术围手术期多模式镇痛的临床研究[J]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2009, 3(6): 718-723.

[9]Moiniche s, Kehlet H, Dahi J B. A qualitive and quantitative systematic review of analgesia for ppostoperative pain relief: the role of timing of analgesia[J]. Anesthesiology, 2002, 96(3): 725-741.

[10]庄心良. 现代麻醉学[M]. 第3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 2539-2563.

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-173-02

DOI:10.7619/jcmp.201608061

收稿日期:2015-12-04