按病种付费方式对医院管理的影响

占伊扬 丁海霞 万彬

（南京医科大学第一附属医院 南京 210029）

按病种付费方式对医院管理的影响

占伊扬 丁海霞 万彬

（南京医科大学第一附属医院 南京 210029）

本文介绍南京市按病种付费特点，从实践角度阐述了按病种付费方式能够有助于激励医院加强医疗质量管理；促进医院健全成本核算体系，找出成本控制的重点，从而降低经营成本，提高医院的经济效益；促进医院标准化管理和医院信息系统建设，提高管理效率；促进医院完善病案管理的规范；促进了医院医保管理水平的提升，寻找更加科学的费用管理方法。

按病种付费；医保管理；财务管理；医疗质量管理

按病种付费作为一种医保支付方式，其在控制医疗费用上涨方面具有明显作用，不仅能合理地调整医疗服务的患者、保方、医方三方的关系，使有限的卫生资源得以充分发挥作用，也是目前对特定病种费用控制最有效、较科学的一类支付方式。南京市医保部门于2015年 11月1日正式对子宫平滑肌瘤等13个病组进行按病种付费。本文以子宫平滑肌瘤（诊断编码D25.902）、老年性白内障（诊断编码H25）两种病种组为例研究，主要阐述按病种组付费对医院财务管理、医保管理、医务管理等方面的影响。

1 南京按病种付费方式介绍

按病种付费病种群的确定是以疾病诊断临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定为原则，并根据手术项目物价编码对病种进行自动识别，纳入病种付费结算；与单病种付费不同的是，此次支付方式改革具备以下五个特点：

首先，病种组通过手术项目物价编码识别而非出院诊断，因此，一个病种组包含了涉及规定手术的所有病种，是介于单病种付费与DRGs（诊断相关分组）付费之间的一种过渡方式；其次，以不同的手术方式进行病种分组，同一疾病下分组不同，支付定额也不同；第三，考虑到患者个人需求的不同，不包含自理费用（即个人自付比例100%的项目）；第四，考虑到高值耗材选择不同，未将其纳入定额指标；第五，考虑到合并症、并发症，对于费用超过定额标准40%的，经审核确实属于合并症、并发症导致的，则自动退出病种组。

表1 病种名称及支付标准(单位：元)

2 按病种付费对医院管理的影响

2.1 促进医院加强对病种成本的管理

新的病种组支付方式确定后，医院利用全成本核算系统，重点对病种组付费的2012-2015年10月的病种成本构成分析，找出病种费用控制的重点。调查数据显示，2012年1月-2015年10月，子宫良性肌瘤平均单位成本为12537.8元，实际人均费用12419.27元；老年性白内障平均单位成本为7537元，实际人均费用7200元。

2.1.1 2012-2014年病种成本对比。以子宫良性肌瘤为例。图1显示，2012-2014年病种成本上涨幅度约为8个百分点，2014-2015年控制较好，约上涨2个百分点。其中，人员经费、卫生材料费、药品费为主要构成成本，人员经费成本控制较好；卫生材料费上涨幅度明显，2015年，卫生材料费成本已经超过人员经费成本，亟需采取必要的管理措施，降低卫生材料成本。

以老年性白内障为例。图2显示，2012-2014年病种成本呈上涨趋势，2015年病种成本下降幅度明显，达到近30%的降幅。主要原因是2015年医院逐步实行了老年白内障的日间手术，配合较完善的临床路径，病人的费用显著降低，床位周转率也得到提升。在病种成本构成中卫生材料费、人员经费、药品费为主要构成成本，其中卫生材料费是成本控制的重点内容；同时研究数据也提示医院可以通过适当扩大开展日间手术的范围，来降低医院的病种成本。

2.1.2 2015年1-10月成本与实际收入构成内容对比。以子宫平滑肌瘤为例。从成本构成看，卫生材料费占比较高，达到33%；其次为人员经费，达到30%；第三位则是药品成本费用，达到了19%。从费用构成看，西药费占比最高，达到30%，其次是卫生材料费，占比19%，第三是手术费，占比17%。对两种费用的构成比分析可知：

首先，医院在子宫平滑肌瘤病种的诊断过程中，付出了30%的人员成本，而费用构成中该病种体现劳务价值的手术费仅占比17%，从另一角度也看出，对体现医务劳动价值的医疗价格定价较低。

其次，该病种成本中，卫生材料费达到33%，而费用构成中，卫生材料费仅为19%，数据显示，可能在手术过程中存在部分卫生材料浪费的情况，因此卫生材料费依然是成本控制的重点。

第三，药品费用在成本中占比为19%，而费用构成中药品费为30%，主要原因是公立医院改革前，医院存在15%的药品加成收入，从1-10月份数据看，药品的加成勉强能够补偿病种成本。但2015年11月，公立医院医疗服务价格改革以后药品加成取消，这一部分费用显著降低。

以老年性白内障为例。从成本构成看，卫生材料费占比较高，达到75%；其次为人员经费，达到15%；第三位则是药品成本费用，占比5%。从费用构成看，卫生材料费（人工晶体）占比最高，达到41%，其次是手术费，占比29%，第三是西药费和治疗费，占比8%。对两种费用的构成比分析可知：

首先，该病种目前在本院已经实行日间手术，从成本看出，卫生材料费最高，达到75%；而费用构成中，卫生材料费为41%，数据同样显示，诊疗中存在卫生材料浪费的情况，需要采取必要的管理措施，合理控制卫生材料费成本。

其次，医院在对该病种的诊断过程中，付出了15%的人员成本；费用构成中该病种体现劳务价值的手术费占比29%，在该病种中，能够补偿医务劳动价值。

第三，药品费用在成本中占比为5%，费用构成中药品费为8%。医院在收治该病种病人中，对药品费用的控制也较为合理。

将病种成本与实际病种收入比较发现，目前定价机制尚不完善，医疗服务价格较低，医院主要依靠药品收入来勉强弥补人员成本，有的病种甚至药品加成也尚不能弥补其成本支出。2015年10月31日，南京正式施行公立医院价格改革：取消药品加成，适当提高手术费等体现医务劳动价值的医疗服务项目价格，具体的成本补偿情况是否更加合理，仍然需要继续跟踪。

图1 2012-2015年子宫平滑肌瘤病种单位成本变化情况

图2 2012-2015年老年性白内障病种单位成本变化情况

表2 2014年本院五种病种组医保病人费用情况(单位：元)

2.2 促使医院医保管理精细化

医院医保管理部门对病种组的医保病人费用分析，与全市同级别医疗机构比较、与医保指标比较，找出差距，从病种医疗费用角度，找出应该控制的费用项目。以子宫良性肿瘤切除术、白内障摘除术两组病种组为例，表2结果显示：本院人均住院天数均低于全市三级医院平均水平，住院日控制较好；从人均费用来看，费用显著低于全市同级别平均水平。2015年白内障摘除术实施日间手术，平均费用约为6000元/人次，不仅相比于同级别医疗机构，医保费用显著降低，同时缩短了住院时间，节约了医保基金支出，进一步减轻病人的医疗负担。

此外，医院医保办对典型个案病人费用分析，并采用下基层、临床宣教的方式，帮助临床科室熟悉病种指标测算方法、病种费用控制重点项目，提高临床科室控制费用的主动性。

2.3 促进病种临床路径的进一步完善，提升医疗质量水平

目前，已经完成937例临床路径应用。旧的临床路径主要以治疗为主线，以推荐选择治疗、用药项目为主，没有考虑到费用控制。2015年实行按病种组支付后，临床科室成立小组，按照支付定额指标对临床路径再次核定；麻醉科室负责对麻醉路径进行梳理。此次临床路径考虑到不同的手术方式（开腹、腹腔镜）不同的费用，明确临床科室、麻醉科的责任，共同做好临床路径，共同控制病种组费用。

2.4 促进医院加强病案管理

病种组费用标准的建立、分组的确定均来源于病案资料。因此，病案的准确性与可靠性直接关系到费用标准以及疾病分组的准确性。

目前医院病案还存在一些问题：院内疾病编码还未完全统一、部分医务人员不重视诊断名称的准确书写。病种组付费方式实施后，本院进一步规范院内疾病编码，并通过宣教、培训等方式，不断强化病历书写和疾病诊断及编码规范书写的重要性，以此提高疾病编码的完整性和准确性，避免因编码不全或错误而导致不必要的医保费用的损失。

2.5 逐步引入DRGs疾病诊断分组，建立医疗费用模型

付费方式改革后，本院医保管理部门探索采用DRGs付费中疾病诊断分组的思想，促进临床科室主动研究病种组历史费用：采用单因素、多因素回归统计学方法，找出影响病种组费用的因素，最终建立住院医疗费用模型。

以妇科的子宫良性肿瘤切除术为例，科室通过历史数据分析，找出子宫良性肿瘤切除术的主要影响因素有：年龄、住院天数、入院情况、主要诊断转归、合并症及并发症，这些因素都是DRGs分组属性，通过统计学多因素回归方法、神经网络数据分析法，选取对住院费用影响最大的因素进行疾病分组，并获得对应疾病组的合理医疗费用。

DRGs疾病分组方法的引入，首先为医院费用的精细化管理提供科学手段；第二，为医保病种组费用标准的完善提供数据及方法建议；第三，为今后DRGs分类支付方式的全面推行提供方法学、数学基础。

3 总结

就南京市医保管理、信息技术水平等现状来看，无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都暂时难以达到DRGs付费的要求。按病种组进行支付作为DRGs付费方式的过渡形式，实施后确实在医院各方面的管理起到了一定的作用：

首先，病种组的付费能够有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使科室为获得利润主动寻找成本最优的临床路径，并尽可能地缩短住院天数；促进医院加强对病人诊疗过程的管理.促进疾病诊疗的规范化，激励医疗机构提高服务质量；减少诱导性医疗费用支付，有效地控制医疗费用的不合理上涨。

其次，促进了医院健全成本核算体系，根据费用标准，尽可能地分析病种组成本构成，找出成本控制的重点，从而降低经营成本，提高医院的经济效益。

第三，进一步促进医院标准化管理和医院信息系统建设，尤其在信息系统方面，逐步建设病种组费用管理软件，提高管理效率。

第四，促进医院完善病案管理。病种组的鉴别与标准的确定都与病案首页中的诊断编码、手术编码相关，有利于促进医务人员提高病案书写质量，也有利于提升院内对病案的重视度及管理水平。

第五，病种组的付费可作为评价医院病例组合、医疗质量的客观标准，还可用于制定收支预算、拟订卫生服务计划和医疗市场调查研究等管理领域，解决科学衡量医院效率、效益的标准问题。

第六，促进了医院医保管理水平的提升，寻找更加科学的费用管理方法。DRGs疾病诊断分组思想引入到费用管理中，促进医院医保管理部门及科室主动深入对病种组费用影响因素的探索，找出影响费用的最关键的因素，提升对费用的管理能力。

[1]南京市人力资源和社会保障局.关于城镇职工基本医疗保险试行部分病种按病种付费有关工作的通知(宁人社[2015]121号)[Z].2015.

[2]胡牧.DRGs-PPS——医保支付模式的理想选择[J].中国医疗保险,2008,02:13.

[3]张萌萌, 胡牧.DRGs在北京医保支付管理中的应用[J].中国医疗保险 2015,04:51-57.

（本栏目责任编辑：张 琳）

Effects of Diagnosis-related Groups on Hospital Management

Yi Zhanyang, Ding Hai-xia, Wan Bin
(The First Af fi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

The article describes the characteristics of using Diagnosis-related Groups (DRGs) in Nanjing. From a practical perspective, DRGs can motivate hospitals to strengthen the management of medical service quality, promote the construction of sound cost accounting system, identify the focus of cost control, therefore to reduce operating costs and to increase economic ef fi ciency of the hospitals. It can also promote the standardizing of hospital management and the building of hospital information system, improve management ef fi ciency, impel hospital to improve medical records management and enhance the management level of health insurance, and seek a more scienti fi c method for insurance fund management.

diagnosis-related groups (DRGs), medical insurance management, financial management, medical quality management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.014

2016-2-1

占伊扬，江苏省人民医院副院长、党委委员，教授、主任医师、博士生导师，专业方向：医院管理、老年心血管内科。