腹腔镜与开腹胃癌根治术后早期并发急性胰腺炎的临床回顾性分析

吴川清 刘炜圳 赵刚 高金波 帅晓明 张鹏 王国斌 陶凯雄

·论 著·(临床研究)

腹腔镜与开腹胃癌根治术后早期并发急性胰腺炎的临床回顾性分析

吴川清 刘炜圳 赵刚 高金波 帅晓明 张鹏 王国斌 陶凯雄

目的 本研究分析腹腔镜手术和开腹手术在胃癌治疗中伴发急性胰腺炎(post-gastrectomy acute pancreatitis，PGAP)的优劣性。方法 收集2011年6月至2015年9月施行胃癌根治术的病人1050例。分别统计腹腔镜组和开腹组术后PGAP病例，并做回顾性分析对比研究。结果 1050例胃癌根治术中并发PGAP的16例，发生率为1.52%，腹腔镜组432例，PGAP 7例，发生率为1.62%；开腹组618例，PGAP 9例，发生率为1.46%。腹腔镜组与开腹组术后PGAP发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.046,P>0.05)。腹腔镜组中远端胃251例，PGAP 1例(0.40%)；近端胃78例，PGAP 1例(1.28%)；全胃83例，PGAP 2例(2.41%)；联合脏器切除20例，PGAP 3例(15.00%)。远端胃、近端胃和全胃切除术后PGAP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但三者与联合脏器切除术后PGAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。开腹组中远端胃213例，PGAP 3例(1.41%)；近端胃182例，PGAP 1例(0.55%)；全胃174例，PGAP 2例(1.15%)；联合脏器切除49例，PGAP 3例(6.12%)。结果类似腹腔镜组，远端胃、近端胃和全胃切除术后PGAP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但三者与联合脏器切除术后PGAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组与开腹组分别对远端胃、近端胃、全胃和联合脏器切除后PGAP的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜与传统开腹胃癌根治术对于PGAP具有同样安全性。

胃癌根治术； 术后并发症； 急性胰腺炎； 腹腔镜手术； 开腹手术

胃切除术后并发急性胰腺炎(post gastrectomy acute pancreatitis,PGAP)是胃癌根治术后的一种严重并发症。因其发病急、进展快，且早期难以及时诊断，常常错过治疗的最佳时机，导致病人病情加重或死亡。Chernyi等[1]报告了275例胃癌手术病人术后死亡最主要的原因是胰腺坏死，占2.8%。目前腹腔镜胃癌根治术在国内大型医疗单位均积极开展，但与传统开腹手术仍然存在争议，术后并发症的发生也是争议的焦点，包括术后伴发急性胰腺炎[2]。笔者对我院1 050例行胃癌根治术的病例进行回顾性分析，旨在探讨腹腔镜手术和开腹手术在胃癌治疗中伴发PGAP的优劣性，为广大医疗工作者提供借鉴和参考。

资料与方法

一、临床资料

收集2011年6月至2015年9月华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科施行胃癌根治术1 050例，均在术后送检病理证实。依据Atlanta标准[3]，急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发热、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺增强CT提示胰腺水肿，周围明显有渗出物。其中16例在术后3 d内诊断为急性胰腺炎。本研究中腹腔镜胃癌根治术为腹腔镜组，开腹胃癌根治术为开腹组。

二、治疗方法

两组病人的术后治疗方案基本一致。其中腹腔镜组432例，术后PGAP为7例，发生率为1.62%。开腹组618例，术后PGAP为9例，发生率为1.46%。

三、统计学方法

结 果

一、一般情况

收集的1 150例病人中男性559例，术后并发PGAP为9例。女性491例，术后并发PGAP为7例。不同性别的术后PGAP的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.007，P>0.05)。病人年龄22～76岁。其中腹腔镜组平均年龄为(54.8±12.7)岁，开腹组平均年龄为(58.9±11.8)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。故性别与年龄对于本项目腹腔镜组与开腹组的对比研究无影响。

二、腹腔镜组与开腹组术后早期并发急性胰腺炎的对比

腹腔镜组432例，术后PGAP为7例，开腹组618例，术后PGAP为9例，差异无统计学意义(χ2=0.05，P>0.05)。

腹腔镜组如表1所示：其中远端胃251例，术后PGAP为1例，发生率为0.40%；近端胃78例，术后PGAP为1例，发生率为1.28%；全胃切除83例，术后PGAP为2例，发生率为2.41%；联合脏器切除(联合切除胆囊6例、脾脏14例)20例，术后PGAP为3例，发生率为15.00%。远端胃、近端胃与全胃切除术后并发PGAP之间比较，P>0.05，差异无统计学意义。然而三者与联合脏器切除比较，P<0.05，差异有统计学意义。

开腹组如表1所示：其中远端胃213例，术后PGAP为3例，发生率为1.41%；近端胃182例，术后PGAP为1例，发生率为0.55%；全胃切除174例，术后PGAP为2例，发生率为1.15%；联合脏器切除49例(联合切除胆囊17例、脾脏32例)，术后PGAP为3例，发生率为6.12%。结论类似腹腔镜组：远端胃、近端胃与全胃切除术后并发PAGA之间比较，P>0.05，差异无统计学意义。然而三者与联合脏器切除比较，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 腹腔镜组和开腹组各手术方式术后早期并发胰腺炎比较 [例(%)]

三、腹腔镜组与开腹组胃癌远端胃切除后并发PGAP的发生率比较

两组术后胃癌远端胃切除后并发PGAP的发生率差异无统计学意义(χ2=1.38，P>0.05)；腹腔镜组与开腹组胃近端胃切除后，并发PGAP的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.38，P>0.05)；腹腔镜组与开腹组胃癌全胃切除后，并发PGAP的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.58，P>0.05)；腹腔镜组与开腹组胃癌联合脏器切除后，并发PGAP的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.41，P>0.05) (表2)。

表2 腹腔镜组与开腹组各手术方式术后早期急性胰腺炎发生率对比(%)

讨 论

自1994年Kitano等[4]首次报道用腹腔镜行早期胃癌根治术，随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜治疗胃癌得到较为广泛的发展。通过大量的研究表明，早期胃癌腹腔镜手术与开腹手术的近、远期疗效相当，日本目前已经将腹腔镜胃癌根治术作为早期胃癌的标准术式之一。1997年，Goh等[5]首次将腹腔镜胃癌D2根治术运用于治疗进展期胃癌，进一步扩展了腹腔镜胃癌根治术的范围。日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association)于2004年修改后的胃癌治疗指导上提出局限于黏膜的肿瘤和局部淋巴结转移(N1)的胃癌或者黏膜下和淋巴结转移在N0或者N1的可以行腹腔镜胃癌根治术[6]。且术后生存率方面与开腹胃癌根治术相当[7]。腹腔镜在胃癌根治术中的应用范围的扩大，学者们对此存在争议，较多的争论关注在淋巴结清扫的彻底性问题[8]，然而术后并发症仍值得探讨。

胃癌手术破坏了消化道的连续性和完整性，导致术后并发症具有一定的复杂性。除出血、感染等一般的并发症外，还有胃排空障碍、倾倒综合征、消化道瘘、胆胰疾患及远期营养不良等术后并发症[9]。术后伴发急性胰腺炎是胃癌术后的一种严重的并发症。术后急性胰腺炎的诊断标准为：典型的急性腹痛；血尿淀粉酶高于正常范围值上限3倍以上；CT检查有典型的改变[10]。胃切除术中导致急性胰腺炎发生的原因可能为：①术中广泛剥离胰腺被膜，手法粗暴，损伤胰腺，从而导致胰酶被激活或向外溢出，造成胰腺组织自溶坏死，引发创伤性胰腺炎[11]，腹腔镜下胃癌手术虽然具有视野放大的作用，但同开腹手术相比缺少手的直接触觉，同样存在损伤胰腺的风险；②手术创伤打击，使机体产生应激反应，分泌大量的儿茶酚胺，导致内脏血管收缩，胰腺血流量减少[12]，其中联合脏器切除手术时间长，创伤大，手术中失血可能性大，更易影响胰腺血供；③术中误扎胃十二指肠动脉导致胰腺缺血坏死，微循环障碍可能诱发本病[13]；④术后输入袢梗阻[14](特别是Billroth Ⅱ式吻合，输入袢过长或者过短，易形成肠袢的扭曲或牵拉成角，致使输入袢成角)等致使胆汁逆流入胰管内，胰蛋白酶活性增强，诱发胰腺炎。

为了减少术后伴发急性胰腺炎的发生，要求术者仔细操作，剥离胰腺被膜时如发现小胰管损伤时及时结扎，清扫11组淋巴结时应注意减少胰腺的损伤，胃与胰腺粘连时不可强行分离，术中一旦出现损伤出血，应先用纱布压迫止血，再根据具体情况采取不同的处理措施，如为较小的挫裂伤，可用纱布压迫止血或电凝止血即可; 如为较大的裂伤，最好应用不可吸收无创缝线缝合修补,对于手术剥离范围大等高危病人术后留置腹腔引流管及适当应用生长抑素及质子泵抑制剂等[2]。腹腔镜胃癌手术操作多，难度较大，技术要求高。初学者先应操作一些较为简单的手术，待熟练掌握腹腔镜技术后方可尝试本手术。无论开腹手术还是腹腔镜手术，胃切除术后的消化道重建需注意流出道的通畅性，避免输入袢梗阻。急性胰腺炎的治疗主要为初期治疗，一旦明确诊断应禁食、采取胃肠减压，重点在抗休克，预防感染，加强器官功能的保护和适当的营养支持，维持水电解质的平衡等[15]。

本文统计分析了我院腹腔镜与开腹胃癌根治术后早期并发急性胰腺炎的病例，得出的结论为腹腔镜组和开腹组胃癌根治术后PGAP发生率比较差异没有统计学意义；腹腔镜组和开腹组胃癌根治术中联合脏器切除的并发PGAP明显高于远端胃、近端胃与全胃切除术。联合脏器切除，手术复杂、清扫淋巴结范围较广，也可能在术中误伤到胰腺组织。所以术后并发PGAP明显高于其他手术方式。由此我们认为胃癌手术后早期发生PGAP与手术方式密切相关，手术越大，创伤面积越广，则越易在术后早期引发PGAP。两组分别对远端胃、近端胃、全胃和联合脏器切除后PGAP的发生率比较，差异均无统计学意义，这说明腹腔镜与传统开腹胃癌根治术对于术后PGAP具有同样安全性，但是与开腹胃癌根治术相比，腹腔镜下胃癌根治术具有手术创伤小、病人痛苦较小、术后生存质量改善较快等优势，有利于改善病人的预后[2]。

综上所述，从术后并发急性胰腺炎的角度，腹腔镜下胃癌根治术值得被广泛推广运用，并且，随着腹腔镜手术设备的不断先进，医务工作者对腹腔镜手术技术上的不断改进，相信腹腔镜胃癌根治术的安全性会进一步提高！

1 Chernyi VA,Shchepotin IB.Ways of reducing the main postoperative complications of gastrectomy in patients with gastric cancer.Vestn Khir Im II Grek,1987,138:102-104.

2 陶凯雄.腹腔镜胃癌手术常见并发症及其防治对策.第三军医大学学报,2013,35:1900-1902.

3 Bradley EL 3rd.Atlanta redux:revisiting the severity stratification system for acute pancreatitis.Ann Surg,2012,256:881- 882.DOI:10.1097/SLA.0b013 e3182759 e16.

4 Kitano S,Iso Y.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,2013,23:480.

5 Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11:83-87.

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13 Doglietto GB,Pacelli F,Caprino P,et al.Pancreas- preserving total gastreetomy for gastric cancer.Arch Surg,2000,135:89-94．

14 Wimmer L,Kirchgatterer A,Aschl G,et al.Obstructive jaundice and acute pancreatitis due to an obstruction of the afferent loop after Billroth II-resection.Z Gastroenterol,2002,40:77-79.DOI:10.1055/ s-2002-20203.

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A clinical retrospective comparison for post-gastrectomy acute pancreatitis between laparoscopic surgery vs. open surgery in the treatment of gastric cancer

WuChuanqing*,LiuWeizhen,ZhaoGang,GaoJinbo,ShuaiXiaoming,ZhangPeng,WangGuobin,TaoKaixiong.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

CorrespondenceAuthor:TaoKaixiong,Email:tao_kaixiong@163.com

Objective To compare advantages and disadvantages between laparoscopic surgery and open surgery in the treatment of gastric cancer with post-gastrectomy acute pancreatitis (PGAP).Methods 1050 cases of gastric cancer undergoing gastrectomy were collected at Union Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology between June 2011 and September 2015. PGAP cases were retrospectively analyzed in laparoscopic surgery group and open surgery group.Results There were 16 cases of PGAP in 1 050 patients with gastric cancer with the incidence being 1.52%. There were 7 cases of PGAP in 432 cases of laparoscopic surgery group with the incidence being 1.62%, and 9 cases of PGAP in 618 cases of open surgery group with the incidence being 1.46% (χ2=0.046,P>0.05). In laparoscopic surgery group, there was 1 case of PGAP in 251 cases of middle-distal gastrectomy (0.40%), 1 case of PGAP in 78 cases of proximal gastrectomy (1.28%), 2 cases of PGAP in 83 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 20 cases of multi-visceral resection (15.00%). The incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection group (P<0.05). In open surgery group, there were 3 cases of PGAP in 213 cases of middle-distal gastrectomy (1.14%), 1 case of PGAP in 182 cases of proximal gastrectomy (0.55%), 2 cases of PGAP in 174 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 49 cases of multi-visceral resection (6.12%). Similar to the laparoscopic group, the incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection in open surgery group (P<0.05). In the groups of middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy, total gastrectomy and multi-visceral resection, the incidence of PGAP in the laparoscopic surgery group and open surgery group showed no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions The laparoscopic surgery has the same security as the traditional open surgery with PGAP.

Radical gastrectomy for cancer; Postoperative complications; Acute pancreatitis; Laparoscopy surgery; Open surgery

中国卫计委公益性行业基金项目(201402015)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科(吴川清、刘炜圳、高金波、帅晓明、张鹏、王国斌、陶凯雄)，华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科(赵刚)

陶凯雄，Email：tao_kaixiong@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.020

刘凤林,秦新裕.重视胃癌术后并发症的预防.腹部外科,2006,19:269-270.

10.3969/j.issn.1003-5591.2006.05.004.

2016-01-28)