影响急性肠套叠X线下空气灌肠复位相关因素的对比研究

孙清政 付秀婷 张浩然 曲志博 刘家旭 鞠春成 刘冰洋

·论 著·(临床实践)

影响急性肠套叠X线下空气灌肠复位相关因素的对比研究

孙清政 付秀婷 张浩然 曲志博 刘家旭 鞠春成 刘冰洋

目的 总结分析小儿急性肠套叠病例,提高小儿急性肠套叠的X线下空气灌肠复位成功率和减少并发症。方法 选取2013年以来近3年资料完整、诊断明确急性肠套叠600例，进行相关因素的统计学分析，从而找出小儿急性肠套叠X线下空气灌肠复位的影响因素。结果 本组600例，实施空气灌肠586例，成功544例，失败42例，手术53例，无死亡病例，X线下空气灌肠治疗肠套叠总体成功率为92.83%。术中发现继发性肠套叠10例；患儿的年龄、血便的量、腹胀、X线下包块的形状、发病时间以及病理类型是影响肠套叠空气灌肠复位成功与否的重要因素，肥胖、发热对肠套叠复位无明显影响。结论 小儿急性肠套叠年龄小、发病时间长、血便量大、腹胀、套叠位置深在等复位率低；回回结型肠套、形态呈分叶状不宜强行复位；全身状况差的患儿复位时需谨慎，低压力试行复位失败后尽早行手术治疗，从而达到提高复位成功率、减少并发症的目的。

小儿； 急性肠套叠； 空气灌肠； 复位

小儿急性肠套叠是常见病、多发病，是小儿外科常见的急腹症之一，以婴幼儿期发病率居高，空气灌肠复位是首选的非手术治疗方式[1],小儿肠套叠以原发性肠套叠为主[2]，尽管小儿肠套叠的非手术治疗有效率在90%左右[3]，但仍有约10%病例需手术治疗[4-5]。我们选取2013年以来近3年来资料完整、诊断明确病例600例，对其相关因素进行对比研究，确定影响肠套叠复位和避免并发症的因素，根据病情灵活掌握小儿急性肠套叠空气灌肠复位的适应证和禁忌证，提高空气灌肠复位成功率和减少并发症[6]。

资料与方法

一、一般资料

选取近3年小儿急性肠套叠600例，其中586例急性肠套叠行X线下空气灌肠复位。在586例复位的患儿中，男孩419例、女孩167例，男女之比为2.5∶1；年龄2～8岁，平均7.1个月，以1岁以内婴儿多见，约占60%。

二、治疗方法

急性肠套叠600例，其中586例急性肠套叠行X线下空气灌肠复位，3例自行复位，11例确诊后未经过X线下空气灌肠复位，直接手术治疗。直接手术的11例病人：2例因年龄不足3个月，4例慢性肠套叠，5例因病程48 h以上、血便量大、腹胀、休克而手术。空气灌肠失败42例转手术治疗。

三、统计学方法

用SPSS(13.0版)软件进行统计学处理，按配对资料χ2检验处理，P<0.05为差异有统计学意义；复合因素按Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组600例，实施空气灌肠586例，成功544例，其中3例经空气灌肠证实已自行复位，失败42例，手术53例，无死亡病例，X线下空气灌肠治疗肠套叠总体成功率为92.83%。术中发现继发性肠套叠10例。患儿的年龄、血便的量、腹胀、X线下包块的形状、发病时间以及病理类型是影响肠套叠空气灌肠复位成功与否的重要因素，肥胖、发热、肠套叠的肿块头部所在的位置差异无统计学意义。具体情况见表1、表2。

讨 论

一、小儿急性肠套叠X线下空气灌肠复位的禁忌证的相对性

小儿急性肠套叠X线下空气灌肠复位的禁忌证为：①病程超过48 h以上，全身情况显著不良者，如严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状；②高度腹胀，腹部有明显压痛、肌紧张、疑有腹膜炎时；③反复肠套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；④小肠型肠套叠；⑤3个月以下的婴幼儿肠套叠。

随着患儿的年龄的增长，空气灌肠复位的风险降低，复位成功率增加，但年龄、病程都只是一个相对指标，禁忌证只是相对的，决定因素是患儿的全身状况。本组1例6岁患儿，肠套叠6 d，全身状况良好，X线下气压由8 kPa(60 mmHg)逐渐升至12 kPa(90 mmHg)，复位成功；2例3个月以下的患儿，病程均未超过48 h，但精神萎靡，未行空气灌肠，直接手术治疗；1例2个月患儿，病程10 h，全身状况良好，压力8 kPa(60 mmHg)，复位成功。

二、当前国内外治疗小儿急性肠套叠的方法

目前国内外治疗小儿急性肠套叠的基本方法有两种，X线下空气灌肠和B超监视下水压灌肠。X线下空气灌肠：简便易行，利用X线透视室、有一台自动控制压力的结肠注气机即可，操作时头部、甲状腺、性腺应采取防护措施(用铅衣遮蔽)，此方法当前占主流，我院目前采取此方法。B超监视下水压灌肠具体方法：患儿平卧位，臀下垫一次性床单，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。将接近体温的 0.9% 氯化钠溶液经肛门注入肠腔，随着注水量的增加 ( 一般500～800 ml)，“同心圆”样团块逐渐向回盲部退缩、变小、消失，结肠内液体急速通过回盲瓣流入回肠，水肿的回盲瓣呈“蟹足样”运动，末端回肠水肿，纵断面呈“沟渠样变”等为复位成功。如一次不能成功，以上操作方法可重复1～2 次[7]。空气灌肠和水压灌肠复位疗效相当，都可以作为临床医生治疗小儿肠套叠的方法，但是在选择的时候还是应该根据患儿的病情，结合两种方法各自的优缺点综合考虑[8]。

表1 影响小儿急性肠套叠空气灌肠复位是否成功的配对资料(例)

表2 影响小儿急性肠套叠空气灌肠复位是否成功的复合因素(例)

钡剂灌肠，早已被废弃，但仍有个别医院用此方法，一旦出现肠穿孔，后果很严重，身体内可能终生留存钡剂。

三、肠套叠自行复位的问题

Kornecki等[9]报道暂时性小肠套叠发生率为17%。本文统计的病例中不包括几分钟内自行复位的一过性小肠套叠，600例小儿肠套叠均为有明显的临床症状、典型超声影像，其中有3例经X线空气灌肠证实套叠自行复位，占0.5%。可能与套叠的时间短、肠套肿块小、患儿身体的颠簸、腹部的按摩、肠管的蠕动等因素有关。

四、小儿肠套叠复位影响因素的分析

判断患儿是否肥胖，除患儿的年龄体重外还有身长，由于同龄婴幼儿的身长差距一般不显著，所以采用目测法。586例小儿急性肠套叠中肥胖患儿344例，占58.7%，非肥胖患儿242例，占41.3%，由此可见肥胖儿的患病率高于非肥胖儿，复位成功率二者无明显差异。大量血便，一次出血量大于200 ml或24 h失血量大于患儿全身血量的20%，此类患儿肠管血运障碍严重、病程较长，复位难度较大，复位成功率较低，本组二者比较P值为0.000。发热，可能为肠套叠的一个诱因，因为病毒感染是肠套叠的病因之一，但对于复位成功率无明显影响；这里不包括39 ℃、40 ℃的高热患儿，对于这类患儿，应先将体温降至38 ℃以下再进行空气灌肠复位，否则会发生危险。肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻[10]，肠套叠患儿一旦出现腹胀，说明肠梗阻导致肠管扩张，肠梗阻趋向完全性，套叠肠管张力很大，复位困难；需根据患儿腹胀程度及全身状况，慎行空气灌肠复位。对于轻度腹胀，全身状况良好者，无其他禁忌证的患儿，可在低压力下试行复位，如果不成功应转为手术治疗；对于中重度腹胀且全身状况较差的患儿应直接采取手术治疗。X线下空气灌肠复位肠套叠的过程中，肠套叠影像的形态与肠套叠的病理类型、套叠的松紧度有一定的关系，如果肠套叠影像为分叶状或梅花瓣状，相对于杯口状而言复位困难，可能为回回结型或套叠紧，本研究二者差异有统计学意义，P值为0.006。复位率的高低与病程的长短有直接关系，病程越长，复位难度越大，风险越大，一般超过48 h是禁止复位的。回结型较易复位，回回结型复位难度相对较大，其他病理类型相对少见。肠套叠头部的位置或套叠的深度与患儿的肠系膜游动度有关，与肠套叠的复位成功率没有直接关系，本组病人升、横、降结肠三个位置，复位成功率差异无统计学意义，三者比较P值为0.311。医师在空气灌肠整复前，应综合分析上述影响整复的重要因素，权衡利弊，掌握适应证，同时提高整复技巧，才能提高本症的整复率[11]。

总之，X线下空气灌肠复位肠套叠是目前国内外采用的主流方法，操作时应根据患儿的具体情况，灵活掌握，才能达到提高复位率，减少并发症的目的。有关空气灌肠的方法，国内外文献已有诸多报道[12-15]。随着病程延长，病情逐渐进展，肠套叠套头部充血水肿更为显著，空气灌肠复位越发不易成功，这与文献报道相符合[16-20]。

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Comparison study of factors collated with efficacy in children with intussusception undertaking gaseous enema reduction under X-ray

SunQingzheng,FuXiuting,ZhangHaoran,QuZhibo,LiuJiaxu,JuChuncheng,LiuBingyang.

DepartmentofPediatricSurgery,HeiloHarbinChildren'sHospital,Harbin150010,China

SunQingzheng，Email：18646516257@163.com

Objective The clinical data of children with intussusception undertaking gaseous enema reductionunder X-rayare retrospectively summarized, aiming to further improve reduction success rate and reduce complications.Methods In past 3 years, 600 children suffering from acute intussusception carried treatment in our hospital. Their clinical data were collected for statistical analysis of relevant factors, aiming to find out the influence factors effecting on efficacy.Results Among 600 cases, successful gaseous enema reductionunder X-ray could be noted in 544 cases (92.83%). 53 cases undertook surgery, in which 10 cases were revealed secondary intussusception. We found that the age, bloody stool volume, degree of abdominal distention, intussusception mass shapeunder X-ray mass,disease onset and pathological type, would have effect on successful reduction, while obesity and fever had no significant effect on efficacy.Conclusions Younger children with intussusception, long time of onset, large amount of bloody stool, bloating, long segment of intussusception, would result in lower rate of reduction under X-ray. Those Ileo-ileocolic intussusception or intussusception with lobulated form is not suggested to undertakegaseous enema reductionunder X-ray. Furthermore, for those patients with poor general condition, the pediatric surgeon shall be cautious on operatinggaseous enema reduction, surgery will be carried on once failure reduction under low-pressure, so as to improve the success reductionand reduce complications rate.

Child; Acute intussusception; Air enema; Reduction

黑龙江省卫计委课题(2010-337)

150010 哈尔滨，哈尔滨市儿童医院外科

孙清政，Email：18646516257@163.com

R656.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.018

孙清政.小儿肠套叠空气灌肠复位的多因素分析.黑龙江医学,2014,38:248-249.

10.3969/j.issn.1004-5775.2014.03.008

2016-01-08)