腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效比较

王耀明 李致文 覃军 黄正有 周腾贤

·论 著·(直肠癌专题)

腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效比较

王耀明 李致文 覃军 黄正有 周腾贤

目的 分析与探讨腹腔镜全直肠系膜切除术和开腹手术治疗中低位直肠癌的效果及并发症发生情况。方法 随机选取2008年3月至2012年10月收治的中低位直肠癌病人80例，将这些病人分为研究组(n=40)和对照组(n=40)。给予对照组病人开腹手术治疗，给予研究组病人腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，然后对两组病人的治疗效果及并发症发生率进行统计分析。结果 研究组病人的保肛率为67.5%(27/40)，显著高于对照组的57.5%(23/40)(P<0.05)，术中出血量为(86.1±31.4) ml，显著少于对照组的(120.5±30.8) ml(P<0.05)，手术时间为(178.5±65.2) min，显著长于对照组的(124.1±40.0) min(P<0.05)，胃肠道功能恢复时间为(48.3±16.5) h、切口愈合时间为(8.0±1.1) d、术后住院时间为(9.8±4.6) d，均显著短于对照组的(90.6±38.9) h、(12.5±1.0) d和(14.1±6.0) d(P<0.05)，复发率为2.5%、死亡率为5.0%，均显著低于对照组的10.0%和15.0%，3年生存率(95.5%)显著高于对照组(75.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜全直肠系膜切除术较开腹手术治疗中低位直肠癌具有较好的效果及较低的并发症发生率。

腹腔镜全直肠系膜切除术； 开腹手术； 中低位直肠癌； 并发症

英国医学学者Heald在1982年首次提出了全直肠系膜切除术[1]，现阶段在世界范围内其已经得到了广泛的认可。近10年来，腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到了日益广泛的应用，多数作者报告该手术具有创伤较小、美容效果较好的、术后恢复较快、免疫功能较少受影响等优点[2]。在无辅助放化疗的情况下，其比传统直肠癌根治术具有较低的局部复发率及较高的术后生存率[3]。但是腹腔镜下全直肠系膜切除术和开腹手术的安全性及肿瘤相关远期疗效等还没有得到临床统一的认识。本研究统计分析了我院收治的中低位直肠癌病人80例的临床资料，对比了腹腔镜全直肠系膜切除术和开腹手术治疗中低位直肠癌的效果及并发症发生率，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

随机选取我院2008年3月至2012年10月收治的中低位直肠癌病人80例，所有病人均经病理检查为原发性中低位直肠癌，均知情同意；将多发性直肠癌、有远处转移情况、腹部手术史、伴其他系统或器官肿瘤等的病人排除在外[4]。依据治疗方法将这些病人分为研究组(n=40)和对照组(n=40)。两组病人各基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

二、手术方法

对照组病人开腹全直肠系膜切除术治疗，研究组病人腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，具体操作为：让病人取截石头低脚高位，建立人工CO2气腹，气腹的压力为1.60～1.87 kPa。在手术床上平卧，全麻后将镜头置入脐部切口，将切口开在右下腹并将其设定为主操作口，手术医师依据自身习惯确定其他辅助操作口。将腹腔镜置入后首先对全腹部进行探查，将肿瘤转移情况确定下来。保证肿瘤没有转移后对直肠系膜进行细心分离，分离时对左右输尿管及神经等进行切实有效的保护，完全分离后将直肠切断，位置为距离肿瘤组织3～5 cm处，同时将肛门保留情况确定下来，确定过程中依据术中情况，切除肿瘤组织后进行快速病理检查，将没有肿瘤组织存在于切缘确定下来后吻合直肠残端及结肠残端。清扫完毕后，用切割缝合器对肠系膜下的血管行高位离断。在腹腔镜的直视下，锐性分离脏层盆筋膜和壁层盆筋膜之间的结缔组织。注意避免伤及壁层盆筋膜，并维持直肠系膜的完整性，保护自主神经丛。分离至将要切除的直肠远端的纵肌层，将其“裸化”后，采用切割缝合器将距肿瘤下缘1.5～2.5 cm的直肠段离断，而切除的直肠系膜长度应比离断的直肠长2.0～3.0 cm，盆侧壁则仅剩盆筋膜覆盖。将左下腹麦氏点对应点的切口扩大至约3.5 cm，将无菌塑料袋送进腹部以放置切除的肿瘤，防止切口出现种植转移。用塑料袋将肿瘤和切除的肠管取出。

三、观察指标

观察和记录两组病人术中保肛情况、术后并发症发生情况等，同时对两组病人术中淋巴结清扫数目、术后3年生存情况及死亡情况等进行观察和记录。依据病人的术后血流学检查及临床症状等确诊切口感染及肺部感染，依据病理证实及辅助检查等确诊癌症复发及远处转移。

四、统计学分析

结 果

一、两组病人的手术相关指标比较

研究组病人的保肛率为67.5%(27/40)，显著高于对照组的57.5%(23/40)(P<0.05)，术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，手术时间显著长于对照组(P<0.05)，胃肠道功能恢复时间、切口愈合时间、术后住院时间均显著短于对照组(P<0.05)，但两组病人的淋巴结清扫数目、肿瘤下缘距离远切缘距离之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

二、两组病人的术后并发症发生情况比较

研究组病人的术后并发症发生率为2.5%(1/40)，显著低于对照组的10.0%(4/40)(P<0.05)。具体见表3。

表1 两组病人的一般资料比较

表2 两组病人的手术相关指标比较 ±s)

表3 两组病人的术后并发症发生情况比较 [例(%)]

三、两组病人的预后比较

研究组病人的复发率、死亡率均显著低于对照组，3年生存率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表4。

表4 两组病人的预后比较 [例(%)]

讨 论

直肠癌最为常用的治疗方法为以手术治疗为基础的综合治疗[5]。Heald等[2]医学学者首次提出了全直肠系膜切除这一术式，临床普遍认为其可以作为直肠癌根治术的金标准。多年追踪随访直肠癌术后病人后发现，该术式比其他术式具有明显较低的局部复发率，同时其还能够将肛门最大限度地保留下来，并对盆腔的神经进行切实有效的保护，在将全部肿瘤组织切除的同时将病人的生理功能最大限度地保留了下来[6]。1993年，Heald等[7]对经腹腔镜进行结直肠手术进行了首次报道，此后在直肠癌病人的治疗中外科医师对腹腔镜技术辅助下的全直肠系膜切除术进行了不断的应用，所取得的临床疗效令人满意。

近年来，外科临床医师日益广泛地应用了全直肠系膜切除术，现阶段，在中低位直肠癌的治疗中，该术式已经成为金标准[8]。有学者对腹腔镜下全直肠系膜切除术进行了Meta分析，结果表明，在术中淋巴结清扫效果方面，腹腔镜全直肠系膜切除术类似于开腹全直肠系膜切除术，同时比开腹全直肠系膜切除术具有较低的术后并发症发生率，更能为病人的术后恢复提供良好的前提条件[9]。本研究结果表明，和对照组相比，研究组病人的术中出血量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间显著延长，差异有统计学意义(P<0.05)，胃肠道功能恢复时间、切口愈合时间、术后住院时间均显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组病人的复发率、死亡率均显著低于对照组，3年生存率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明与传统开腹全直肠系膜切除术相比，腹腔镜全直肠系膜切除术并未使肿瘤切除率降低、淋巴结清扫数目减少及病人预后恶化，相反，病人术中出血量明显减少及保肛率的显著提升。由于腹腔镜全直肠系膜切除术比开腹全直肠系膜切除术具有较小的手术创伤，因此病人具有较快的术后恢复速度及较少的痛苦。

在解剖因素的影响下，中低位直肠癌具有较大的手术难度，传统开腹全直肠系膜切除术具有较低的保肛率，直接影响到病人的术后生活质量。腹腔镜全直肠系膜切除术操作扩大了手术视野，使外科医师能够更为轻松地分离盆底肌肉，这一方面促进了保肛率的显著提升，另一方面还促进了手术难度一定程度的降低[10-13]。此外，在给予病人全直肠系膜切除术的过程中极易对病人的盆腔神经丛及腹部神经丛造成损伤，进而对病人的泌尿功能等造成严重的不良影响。而腹腔镜全直肠系膜切除术由于具有局部放大的功能，因此具有更为清晰的手术视野，在对系膜进行分离的过程中能够有效避免神经损伤，从而促进术后泌尿功能障碍等发生率的显著降低[14]。本研究结果表明，和对照组相比，研究组病人的保肛率显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，术后并发症发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

总之，腹腔镜全直肠系膜切除术较开腹手术治疗中低位直肠癌具有较好的效果及较低的并发症发生率，近中期疗效令人满意。

1 李牧,邢力,贾元吉,等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床分析.局解手术学杂志,2013,22:43-44.DOI：10.11659/jjssx.1672-5042.2013010019.

2 Heald R,Tournebize R.Self-organization of microtubules into bipolar spindles around artificial chromosomes in Xenopus.Nature, 1996,383:12-13.

3 宋玉成,张学东,张鹏,等.手助腹腔镜全直肠系膜切除术盆自主神经保护对排尿功能的影响.中国当代医药,2012,19:30-31.DOI：10.3969/j.issn.1674-4721.2012.03.015.

4 陈小勋,周永醇,张兆明,等.腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的临床对比.中国普通外科杂志,2008,20:356-359．

5 蒋会勇,张雪峰,王希泽,等.手助腹腔镜与腹腔镜辅助全直肠系膜切除的近期临床效果对比.中华胃肠外科杂志,2012,15:517-519.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.05.029.

6 朱军,丁健华,汤海燕,等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床对照研究.中国普外基础与临床杂志,2012,19:636-641．

7 Heald R,Mcloughlin M,Mckeon F.Human wee1 maintains mitotic timing by protecting the nucleus from cytoplasmically activated Cdc2 kinase. Cell,1993,74:463-474.

8 张键,骆成玉,季晓昕,等.腹腔镜与开腹低位直肠癌全直肠系膜切除术的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2012,12:27-29.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2012.01.010.

9 姚君良,唐建伟,顾超,等.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效分析.中国临床医学,2013,20:143-144.DOI：10.3969/j.issn.1008-6358.2013.02.012.

10 肖虹,何志明.直肠癌腹腔镜辅助与开腹全直肠系膜切除术的对照研究.山西医药杂志(下半月版),2013,42:138-140.DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2013.04.009.

11 张毅.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床研究.胃肠病学和肝病学杂志,2012,23:47-49.DOI:10.3969/ j.issn. 1006-5709.2014.01.013.

12 周总光,杨烈,李园,等.我国结直肠癌30 年变迁与应对策略.中国实用外科杂志,2012,32: 693-696．

13 吕柯.腹腔镜与开服直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效比较.中外医疗杂志,2013,32:84-85.

14 伍洪彬,彭绍智,姚晓军,等.全腹腔镜与腹腔镜辅助直肠癌全直肠系膜切除术临床疗效观察.白求恩军医学院学报,2012,10:357-359.DOI:10.3969/j.issn.1672-2876.2012.05.002.

Efficacy of laparoscopic vs. open total mesorectal excision surgery in the treatment of colorectal cancer

WangYaoming,LiZhiwen,QinJun,HuangZhengyou,ZhouTengxian.

DepartmentofGeneralSurgery,YulinRedCrossHospital,Yulin537000,China

WangYaoming,Email:wangyaoming428@163.com

Objective To investigate the efficacy and complications of laparoscopic total mesorectal excision (TME) vs. open surgery in low colorectal cancer.Methods Eighty cases of low colorectal cancer in our hospital from March 2008 to October 2012 were randomly selected, and divided into study group (n=40) and control group (n=40). The control group was given open surgery, and the study group was given laparoscopic TME. The curative effects and complication rate in the two groups were analyzed.Results Sphincter preservation rate in the study group was 67.5% (27/40), significantly higher than 57.5% (23/40) (P<0.05), the blood loss was significantly less (P<0.05), the operative time was significantly longer (P<0.05), the recovery time of gastrointestinal function, wound healing time and postoperative hospital stay were significantly shorter (P<0.05 for all), the occurrence rate and mortality were significantly lower, and the 3-year survival rate was significantly higher (P<0.05) than in the control group.Conclusions Laparoscopic TME surgery has better results and lower complication rate than open surgery in the treatment of low colorectal cancer.

Laparoscopic total mesorectal excision; Laparotomy; Low colorectal cancer; Complication

537000 广西玉林，玉林市红十字会医院普外一区

王耀明，Email:wangyaoming428@163.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.009

2016-05-11)