品管圈活动在降低妇科术后患者非计划性拔管率中的应用

韩清波　廖爱红　陈雪梅

341000　赣州市　赣南医学院第一附属医院



品管圈活动在降低妇科术后患者非计划性拔管率中的应用

韩清波廖爱红陈雪梅

341000赣州市赣南医学院第一附属医院

摘要目的：探讨运用品管圈管理工具在降低妇科术后患者非计划性拔管发生率中的作用。方法：在妇科病区成立品管圈活动小组，回顾分析2013年1～4月妇科住院病区腹腔镜及宫腔镜术后放置Ⅰ、Ⅱ类导管患者发生非计划性拔管的状况，通过现状调查与原因分析找出引起非计划性拔管的主要原因，制定相应的防范措施，并组织实施，将改进前、后非计划拔管发生率进行比较。结果：妇科术后患者非计划性拔管发生率由品管圈活动前的1.52%降低至活动后的0.41%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：通过运用品管圈质量改进工具，有效降低了妇科术后患者非计划性拔管发生率，提高了患者安全管理质量，增强了护理人员的品质意识和参与质量管理的能力，提高了质量改进效率和效果。

关键词品管圈；非计划性拔管；妇科；术后；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.001

品管圈是由相同、相近或互补性质工作场所的人们，自动自发组成的活动团队，通过头脑风暴、团体合作的方法，按照一定的活动程序，运用各种质量控制手法进行的质量持续改进活动。非计划拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔出的行为，也包括患者转运途中或医护操作不当所致拔管[1]，是医院内发生率较高的护理不良事件[2]。2013年5月我科在护理部的带领下，开展了以“降低妇科术后患者非计划性拔管率”为主题的品管圈活动，取得满意的效果，现报道如下。

1一般资料

我院妇科是市级重点学科，日均开放床位数85张，护理工作人员32名，护理工作模式为责任制护理模式，即患者从入院到出院由相对固定的护士全面负责患者基础护理、病情观察、健康教育、护理记录等。

2方法

2.1成立品管圈小组“暖巢圈”于2013年5月成立，共有小组成员12名，年龄22～38岁；平均工作年限5.8年，其中圈长1名，由护士长担任辅导员。“暖巢”谐音“卵巢”，圈名寓意为：女性健康的呵护阵地，护士工作的温暖家园。

2.2主题选定品管圈圈会上，通过头脑风暴的方法，选定出降低妇科术后患者非计划性拔管率、减少化验单贴错发生率、降低传呼器响铃次数、减少遗漏治疗的发生率4个主题，最后以项目评价法，所有圈员依据主题评价表项目进行打分[3]，得出“降低妇科术后患者非计划性拔管率”为排在第一顺位的优先主题。

2.3制定活动计划表计划表的制定以PDCA程序为标准，将工作内容分为3个阶段，分别为确定主题及对策阶段(2013年5～6月)、组织实施阶段(2013年7～9月)、检讨与改进及成果发布阶段(2013年10月)。每1～2周活动1次，每次活动时，明确下次活动的内容和时间。

2.4现状分析及调查

2.4.1回顾分析2013年1～4月妇科病区腹腔镜及宫腔镜术后置Ⅰ、Ⅱ类导管(经腹部盆腔引流管、经阴道盆腔引流管、腹壁引流管、宫腔引流管、留置导尿管、留置胃管、深静脉导管等)923例，发生非计划性拔管14例，非计划性拔管率为1.52%。14例患者中自然滑脱7例(经阴道盆腔引流管滑脱4根，留置导尿管滑脱2例，留置胃管滑脱1例)，患者自行拔除5例(留置导尿管拔出3例，留置胃管拔出2例)，护理操作中不慎拔出2例(经阴道盆腔引流管拔出2例)。

2.4.2床旁调查为了深入了解非计划性拔管发生的原因，分析医护服务流程中可能存在的问题，2013年5～6月对妇科住院病房放置Ⅰ、Ⅱ类导管(经腹部盆腔引流管、经阴道盆腔引流管、腹壁引流管、宫腔引流管、留置导尿管、留置胃管、深静脉导管等)的住院患者(或其陪护人员)240例进行访谈，采用口头提问方式，了解患者防范管道脱落知识掌握的情况，评判标准：以护理部制定的管道脱落防范措施中需要患者配合的内容为标准答案，回答正确率≥70%定为掌握，结果94例掌握，掌握率为39.17%；同时查患者导管固定情况、导管护理情况、护士对导管脱落风险评估正确落实及记录情况。调查发现缺陷共计440例次，其中患者未掌握防范管道脱落知识146例，占问题的33.18%；导管固定不妥112例，占问题的25.45%；护士未正确落实评估78例，占问题的17.73%。依据柏拉图二八定律，将此3种情况列为本期活动改善重点，见表1。

表1　改善前现状调查结果

2.5设定目标根据计算公式：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)，在主题选定时根据得分将该案例的圈能力定为70%，为此把目标设定为：非计划性拔管发生率由1.52%降低至0.75%。

2.6解析根据特性要因图(图1)及用“愚巧法”绘制的因果关联图分析[3]，对非计划性拔管的主要原因进行分析，结果如下：

图1特性要因分析鱼骨图

2.6.1护士的因素缺乏非计划性拔管防范意识；缺乏规范落实风险评估的培训；对患者进行知识教育次数少，表达能力差；留置导尿操作技术不当引发患者不舒适。

2.6.2患者的因素患者对防范管道脱落意识薄弱，麻痹大意。

2.6.3工作流程与方法的因素科内缺乏合理的评估及健康教育工作流程；对管道护理的质量控制系统不完善。

2.6.4物品及器具的因素病床安装的导管挂钩位置不合理；经阴道的盆腔引流管为内置T型管，外无缝线固定，内无气囊固定，仅靠组织正常张力固定，容易脱落。

2.6.5环境的因素护士站离病房远，在床旁评估了患者的状况后不能及时返回护士站记录，同时患者的评估结果也不能在床旁有体现。

2.7制定对策并组织实施通过5W1H对策计划表，依据可行性、效果性、自主性等指标进行评分[4]，共拟定5项对策进行改善实施。

2.7.1强化培训组织护士对非计划性拔管防范措施及导管评估工作规范的理论授课2次，进行理论考试1次和抽查口试18人次；将导管评估单运行过程中常见的书写问题汇总，制作出评估单书写模板；组织留置导尿操作规范培训，重点强调“见尿后3步曲”，第1步：见尿后再插入5～7 cm；第2步：注气囊；第3步：轻拉导尿管探查固定情况，使得导尿管气囊部分固定在尿道内口上方，以免出现气囊正好卡在尿道内口，引发患者尿路刺激不适[5]，而出现自行拔管的现象。同时，要求气囊内一律注入生理盐水，杜绝注入空气，防止气体弥散造成气囊塌陷而导致的脱管现象[6]。

2.7.2加强健康教育建立健康教育流程，明确健康教育内容、时间和责任人。健康教育内容由品管圈小组讨论后确定，并制作成健康教育处方，使健康教育内容图文并茂，通俗易懂；对患者进行防脱管知识教育时间定为：入院初次宣教，术前再次宣教，术后反复宣教，发现问题随时补课方式；健康教育责任人：统一由责任护士(8 h外由接手术的当班护士)完成。

2.7.3改革工作流程为各责任组建立评估备忘本，将评估工作成链条式传接下去，避免漏评；设立一览卡警示标识，方便护士在护士站就能了解全科管道高危患者的动态，团结协作，积极进行健康教育，提高患者防范意识；将文书书写站台前移，建立床头记录夹，将评估单定位在患者床尾，方便护士随时评估、随时记录，出院取下归入病历；对放置有经阴道盆腔引流管的患者，无论评估分值是否到达高危程度，统一挂高危牌，并在经阴道盆腔引流管外增加一个外固定，即用软绳打“双套结”套住外露的经阴道盆腔引流管，再捆绑于患者大腿内侧；将有管道引发不适主诉的患者定为高危对象，责任护士应协同患者一起分析引起不舒适原因，采取措施及时缓解患者不适，同时加强医护沟通，和医师一起共同加强对患者的健康教育和病情告知，提升患者保护管道的意识，减少自行拔管现象的发生。

2.7.4健全质控系统从导管的日常维护、定期巡视、准确记录及健康教育效果4个方面，建立导管护理质量检查标准，并明确质量检查工作程序。

2.7.5加装病床导管固定挂钩根据妇科术后患者常见留置管道通常放置在盆腔及会阴部的特点，根据普遍妇女的身高，测定出病床导管挂钩合适的位置，用独立的S型挂钩捆绑或焊接于病床，使得管道悬挂位置合适、长短适宜，不受患者卧床翻身的影响。

2.8评价指标统计落实品管圈改进措施后，2013年8～11月病区实施腹腔镜及宫腔镜术后放置Ⅰ、Ⅱ类导管(经腹部盆腔引流管、经阴道盆腔引流管、腹壁引流管、宫腔引流管、留置导尿管、留置胃管、深静脉导管等)968例，观察患者的非计划性拔管事件发生率，并与品管圈活动开始前的非计划性拔管发生率做对比分析。

2.9统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计数资料的比较用χ2检验。检验水准α=0.05。

3结果

3.1有形成果计算出目标达成率=(改善前1.52%-改善后0.41%)/(改善前1.52%-目标值0.75%)×100%=144.16%。品管圈活动前后拔管情况见表2。

表2　品管圈活动前后拔管情况比较　例(%)

3.2无形成果(图2)

图2　无形成果雷达图

4讨论

近代医学的发展，大批新技术和新方法的应用，更加丰富了临床管道的内涵并拓展了管道的应用范围，使管道成为临床工作中不可缺少的治疗和观察手段。但与此同时，非计划性拔管的问题也不容忽视，一旦发生，可能对患者造成损伤、手术失败，甚至导致死亡。加强非计划性拔管的预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。妇科术后患者的管道以引流管道为多数，并且患者大多数是微创手术后，神志清楚，活动能力恢复快，床上翻身频繁，此特点对管道的护理既有利又有弊。本研究统计的最常见的非计划性拔管原因是由于管道自行脱出，其次是置管引发患者不舒适，同时又不理解管道的重要性，而有意或无意的自行拔出；还有护理技能欠佳或意外等情况。我科品管圈小组成员是对术后患者进行护理活动的直接执行者，对护理组的工作程序是否合理和患者的特点较为清楚，针对以上原因通过实际床边调查，找出服务缺陷，如病床导管挂钩位置不合理、患者防脱管意识不足和防护知识掌握不够、护士工作流程及质量控制系统不完善等，再经层层剖析，从诸多因素中找出要因，针对要因制定了点对点的实施对策。其中，抓住了妇科术后患者“具有配合能力”“有提高依从率空间”的特点，从加强知识教育、提升防范意识，进而提高配合依从率为突破点，加上对护士健康教育、风险评估、质量控制等流程的完善，改良病床导管挂钩硬件设施等对策，把关键环节的问题逐一解决，顺利地达到了改善目标。笔者认为，品管圈活动是执行者站在管理者的角度去分析问题，是一自我启发和相互启发的过程，加上利用科学的质量控制手法，无疑是梳理工作流程和提高执行力的好方法，可以达到提升改进质量效率和效果的目的，值得在临床推广。

参考文献

[1]Epstein S，Nevins ML.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].American journal of respiratory and critical，2001，163(7)：1755-1756.

[2]王凤，盛莉莉，张翠云.实施临床路径对医护耦合性缺陷及患者满意度的影响[J].护理学杂志，2011，26(20):67-68.

[3]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010:25-42.

[4]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012:61.

[5]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2012:506.

[6]杨晓霞，赵光红.临床管道护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:18.

(本文编辑陈景景)

The application of the quality control circle activity in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients

HAN Qing-bo,LIAO Ai-hong,CHEN Xue-mei

(The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzhou341000)

AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle management tools in reducing the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients.Methods:Built the quality control circle activity team in the gynecology inpatient area.Made retrospective analysis of the non-planned extubation conditions of the patients with type I and type II inserted catheters after the laparoscope operation and hysteroscope operation in the gynecology inpatient area from January to April 2013. Through the status investigation and causes analysis,observed the primary causes of the non-planned extubation, then made corresponding precautionary measures and made the organization for implementation. Compared the non-planned extubation occurrence rate before and after the modification.Results:After the implementation of activity, the non-planned extubation occurrence rate of gynecology postoperative patients dropped from 1.52%,which marked before the quality control circle activity, to 0.41%. The difference had statistic significance (P<0.05).Conclusion:The application of quality control circle quality-modification tools effectively reduce the non-planned extubation rate of gynecology postoperative patients, improve the safety management quality of patients, strengthen the quality awareness and ability to participate the quality management of the nursing personnel, thus enhancing the quality modification efficiency and effect.

Key wordsQuality control circle;Unplanned extubation;Gynecology;Postoperation;Effect

(收稿日期：2015-06-08)

韩清波:女，硕士在读，副主任护师，护理部副主任

·护理论著·