两种靶温度射频消融治疗房室结折返性心动过速疗效比较

马　洁，孙　明，俞向斌，钱广兵，王志荣

(1.安徽医科大学附属巢湖医院心内科，安徽 巢湖　238000；2.徐州医学院附属医院心内科，江苏 徐州　221006)



两种靶温度射频消融治疗房室结折返性心动过速疗效比较

马洁1，孙明1，俞向斌1，钱广兵1，王志荣2

(1.安徽医科大学附属巢湖医院心内科，安徽 巢湖238000；2.徐州医学院附属医院心内科，江苏 徐州221006)

摘要：目的比较两种靶温度射频消融慢径路治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)的疗效及安全性。方法 回顾性分析行射频消融治疗的310例AVNRT 患者，导管靶温度60℃射频消融168例，导管靶温度52℃射频消融142例，平均随访(20.7±6.3)个月；观察两组患者消融的即刻成功率、复发率、并发症、有效放电时间、手术时间、放电功率及阻抗的异同。结果两组患者消融即刻全部成功，60℃组中2例患者术中出现一过性房室分离，停止放电后恢复正常房室传导，但其中1例于术后第3天出现Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，药物治疗无效后植入永久性心脏起搏器；随访期间，52℃组有1例复发，再次消融后成功；两组放电次数、平均有效放电时间、手术时间、放电功率、阻抗均无显著差异(P>0.05)。结论导管靶温度设为52℃与60℃相比，射频消融治疗AVNRT疗效等同，且更为安全。

关键词：射频消融;靶温度;房室结折返性心动过速

导管射频消融治疗快速性心律失常已广泛应用于临床，疗效肯定[1]。其中对于治疗折返性心动过速(AVNRT)的疗效尤为明确[2]，成功率高，已成为首选治疗手段。AVNRT是临床上比较常见的室上性心动过速。目前临床用于AVNRT消融的温控导管靶温度一般设为60℃，但仍存在一定的手术风险及术后并发症，如凝血块形成及出现房室(AV)传导阻滞的风险等[3]，60℃是否是最优靶温度仍然值得商榷。本文报道安徽医科大学附属巢湖医院及徐州医学院附属医院于2010—2013年间收治的310例AVNRT 患者消融的结果，比较了导管靶温度设为52℃与60℃的手术疗效。

1资料和方法

1.1病例资料310例中，男性141例，女性169例；年龄13～71岁，平均(40±14)岁；经体格检查、胸片、心电图及超声心动图检查无心脏结构异常。其中5例合并糖尿病，11例合并高血压病。按照消融时温控导管设定温度不同，将研究对象分为两组：导管温度60℃射频消融组(168例)和导管温度52℃射频消融组(142例)。

1.2电生理检查按常规方法[4]穿刺左锁骨下静脉和股静脉，分别放置冠状静脉窦、高位右心房、希氏束和右心室电极，应用程序刺激诱发心动过速，如基础状态下程序刺激不能诱发心动过速，则静脉点滴异丙肾上腺素，再使用不同基础刺激周长进行程序刺激，直至诱发心动过速，明确AVNRT诊断。

1.3射频消融采用温控导管消融，靶温度设定为60℃或52℃。慢径消融采用方法同文献报道[2]，术中监测电极温度、阻抗、实际输出功率、放电次数、有效放电时间及记录手术时间。不管采用哪种靶温度进行射频消融，如放电10 s心动过速不终止或无慢交界心律出现，则停止放电，重新标测。消融成功标准(即手术终点)为：(1)心房程序期前刺激无A-H间期跳跃延长；(2)各种程序刺激均不能诱发心动过速(包括应用异丙肾上腺素后程序刺激诱发)。

2结果

两组患者一般特征见表1，组间各参数均无显著差异(P>0.05)。两组患者即刻消融全部成功达到手术终点。靶温度60℃射频消融组中有2例患者于术中出现了一过性房室分离，停止放电并应用地塞米松后均很快恢复正常房室传导，但1例患者于术后第3天出现了Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，经药物应用后无法恢复，给予植入永久性心脏起搏器。AVB发生率经χ2检验后无显著差异(P>0.05)。平均随访(20.7±6.3)个月， 52℃射频消融组有1例复发，复发率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。放电次数，放电总时间，消融功率以及阻抗，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组消融时参数比较见表2，两组成功率、复发率、AVB发生率见表3。

表1　两组患者一般特征对比

注：组间比较，P>0.05。

表2　两组消融时各参数对比

注：组间比较，P>0.05。

表3　两组消融即刻成功率、复发率、房室

注：组间比较，P>0.05。

3讨论

射频消融治疗AVNRT主要是通过组织热效应实现，已有研究表明[5]，射频能量损伤范围的大小直接与电极组织界面的最高温度相关。近年来，临床上采用温控导管代替非温控导管进行射频消融，能够有效地控制导管顶端的温度，提高了手术成功率，减少了射频消融中焦痂的形成及其相关并发症[6]。但电极组织界面的温度与房室结的传导功能之间的关系并没有明确。能够有效地治疗 AVNRT并减少相应并发症的最优化导管靶温度尚无定论。

一系列的人体研究试图测定在AVNRT时能够成功地对慢径路射频消融时的最低温度。Irie等[10]报道了对23例AVNRT患者射频导管消融的研究结果示，能够诱导交界性心搏的最低温度为(45.4±4.2)℃，能够成功地对AVNRT进行射频消融的最低温度为45℃。Berjano等[11]报道了建立导管靶温度为51℃，能够达到足够的组织热成功地对慢径路进行射频消融。Hsiao等[12]报道了能够成功地对慢径路进行射频消融来治疗AVNRT患者的平均温度为59℃。Ricard等[13]证实了能够成功对慢径路进行射频消融以及能够诱导交界性心搏的最低温度同样为48℃。Zhang等[14]试图去界定对AVNRT成功射频消融时温度和阻抗的变化，他们推断出用固定的功率输出能够成功地对AVNRT消融的电极组织界面温度大约在48℃,60℃能够出现较好的结果。

本研究结果显示导管靶温度为60℃与52℃组治疗AVNRT消融慢径的手术成功率等同。虽然52℃组平均手术时间、消融次数、平均有效放电时间均多于60℃组，但两组差异无统计学意义。两组患者术后平均随访(20.7±6.3)个月，复发率无统计学意义。但60℃组有1例在术后第3天出现了严重的手术并发症Ⅲ度AVB，经药物应用后无法恢复，给予植入永久性心脏起搏器，52℃组没有相关并发症的出现。因出现AVB传导阻滞仅1例，故不能评价60℃射频消融组增加AV传导阻滞的风险，但60℃组中有2例患者于术中出现了一过性的房室分离，因此52℃射频消融似乎更为安全。同样有文献报道[3]在对138例AVNRT患者射频消融研究中，靶温度分别设定为48℃和60℃，结果表明，60℃能够更好的获得手术的成功率，同时减少手术时间，有效放电时间等，但却增加了AV或VA传导阻滞的风险。本项研究为单中心研究，且靶温度组数设定较少，仅选择了52℃与60℃两组。然而与国内外同类研究相比，本项研究例数足够，随访时间较长，对于判断术后复发率、并发症出现的风险是可信的。目前国内对不同导管靶温度进行射频消融手术效果的研究仍较少，随着国内射频消融术的不断普及开展，其作为室上性心动过速的一项根治性介入治疗技术，本项研究为其成功率及安全性提供一定的借鉴，为明确治疗AVNRT最优化靶温度提供参考。

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(收稿日期：2015-12-28，修回日期：2016-01-27)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.039