曲面断层片和锥形束CT对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系的研究

陆婧雅，王银龙，朱友明，李　伟

(1.安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院；2.安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽 合肥　230032)



曲面断层片和锥形束CT对下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系的研究

陆婧雅1,2，王银龙1,2，朱友明1,2，李伟1,2

(1.安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院；2.安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽 合肥230032)

摘要：目的应用曲面断层片和锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT) 对下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar,IMTM)进行术前评估。方法 统计牙根与下颌神经管在曲面断层片上有重叠影像的于2015年5—10月在安徽省口腔医院就诊的51例患者共87颗牙，通过应用CBCT进一步从三维空间上分析其牙根与下颌神经管的位置关系。结果51例患者的87颗IMTM的CBCT示，40颗患牙(46.0%)牙根位于下颌神经管舌侧；22颗患牙(25.3%)牙根进入下颌神经管中，未突破下颌神经管下缘；13颗患牙(14.9%)牙根位于下颌神经管上方，未接触下颌神经管；9颗患牙(10.4%)牙根位于下颌神经管颊侧；3颗患牙(3.4%)的下颌神经管位于其两根之间。51例患者在微创下顺利完成IMTM拔除术，均未出现下唇麻木。结论在IMTM的术前影像学评估中，CBCT在评估牙根与下颌神经管的位置上较曲面断层片准确性更高。

关键词：下颌阻生第三磨牙；曲面断层片；锥形束CT

目前在临床上，对于拔除下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar, IMTM)，我们常规拍摄曲面断层片[1]，即全景片。全景片为二维影像[2]，如IMTM为多根牙时，有时会出现牙根重叠影；牙根颊舌向弯曲，牙根位置经常会出现影像不清；牙根与下颌神经管有重叠时，我们无法判断牙根与下颌神经管的颊舌向关系，这些因素都会影响临床上对IMTM的术前评估，在操作中造成断根、下唇麻木、邻牙损伤等并发症[3]。近年来，锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)在口腔各专业中应用广泛，我们可以利用其三维成像的特点，更为准确的得到IMTM的形态、在下颌骨中的位置及其牙根与下颌神经管的位置关系[4]，这为拔除IMTM提供了更有利的影像学支持，更有利于我们制定有效的临床手术方法，减少并发症的发生率[5]。现统计并分析了2015年5—10月在安徽省口腔医院就诊的51例患者共87颗牙的全景片及CBCT，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2015年5—10月在安徽省口腔医院就诊的51例患者共87颗牙，全景片中牙根与下颌神经管在全景片上有重叠影像，并拍摄CBCT。单侧15例，双侧36例，其中男性31例54颗患牙，女性20例33颗患牙，年龄18～57岁，中位年龄33.3岁。

1.2仪器本研究中，拍摄全景片使用的是数字化曲面断层全景X光机(OC100-4-1-2, Instrumentarium Dental, 芬兰);拍摄CBCT使用的为三维数字化口腔CT机(SS-X9010DPro-3D, 美亚, 中国),使用条件：连续运行，间歇加载(间歇：1∶30, 30 W连续), 曝光条件：90 kV 10 mA。

1.3统计学方法资料收集后进行恰当的统计学处理，定性数据用例数和百分比表示。

2结果

经CBCT术前评估分析后，发现51例患者共87颗牙中IMTM与下颌神经管的位置关系可分为以下5种(图1)：(1) IMTM牙根位于下颌神经管舌侧；(2)IMTM牙根进入下颌神经管内；(3)IMTM牙根位于下颌神经管上方；(4)IMTM牙根位于下颌神经管颊侧；(5)IMTM的下颌神经管位于其两根之间。40颗患牙(46.0%)牙根位于下颌神经管舌侧；22颗患牙(25.3%)牙根进入下颌神经管中；13颗患牙(14.9%)牙根位于下颌神经管上方，未接触下颌神经管；9颗患牙(10.4%)牙根位于下颌神经管颊侧；3颗患牙(3.4%)的下颌神经管位于其两根之间,见表1。

图1　 IMTM与下颌神经管的位置关系

注：1.根位于下颌神经管舌侧；2.根进入下颌神经管内；3.根位于下颌神经管上方；4.根位于下颌神经管颊侧；5.下颌神经管位于两根间。

表1　牙根相对于下颌神经管的位置/颗

3讨论

随着人类饮食越来越精细，颌骨发育退化，下颌第三磨牙常会因骨量不足发生不同程度的阻生，在近年来的研究中，我们发现下颌第三磨牙的变异也越来越多，牙根可为多根、弯曲以及肥大等，因此这为临床上拔除下颌第三磨牙也增加了难度。IMTM拔除术在临床上较常见，是操作较复杂，术后并发症较多的一类手术，其术后并发症主要有邻牙损伤，断根和下牙槽神经损伤，其中下牙槽神经损伤预后最严重，造成麻木感，严重降低了患者拔牙术后的生活质量。目前关于下颌阻生第三磨牙与下颌神经管的位置关系的研究基本都是为了预防下颌神经的损伤[9-11]。文献[12]指出，IMTM术后下唇麻木的发生率大约为0.4%～8.4%。为了保证手术的成功率及减少并发症发生的风险，医生术前认真读片很有必要，医生谨慎的操作技术加上影像学的清晰展现可以有效的保证手术的完整以及成功[13]。目前在临床上，对于拔除IMTM，我们常规拍摄曲面断层片，即全景片。全景片可显示患者双侧智齿及与周围组织的解剖关系[14-15]。通常在IMTM根尖区，全景片辨别下颌神经管下缘较上缘清晰，由于全景片为二维影像，牙根颊舌向位置不清晰，当牙根和下颌神经管不在同一横切面时，其相互位置关系显影较明显，但当其在同一横切面时，在全景片上会有失真以及变形[16]。CBCT具有三维成像的特点，在采集数据时所用的时间较短，构建出的影像展现的分辨度高于传统的CT，而CBCT的放射量通常也较低，对人体伤害小，CBCT在与曲面断层片相比较时，我们可以发现CBCT可以使影像更好的重建，图像失真以及变形较少[17-18]。通过运用CBCT的三维成像，我们可以对其进行影像学分析，了解IMTM牙根与下颌神经管在空间上的位置关系[19]。准确而又详细的影像资料为拔除IMTM提供了更有利的影像学支持，也更有利于我们制定准确有效的临床手术方法[20-21]。目前临床上，在拔除下颌第三磨牙时，我们通过分析其影像学资料，发现下颌第三磨牙的阻生深度各有不同，下颌第三磨牙的牙根通常也变异较大，例如牙根肥大，牙根弯曲及多根等，针对影像学显示的牙根变异情况，可以采取不同的拔牙方法，对多根及分叉较大的牙根采取分根法，减少根拔除时的阻力；针对弯曲的牙根，使用CBCT的多平面成像可明确牙根弯曲方向，在使用牙挺的过程中顺应牙根弯曲的方向挺出牙根，有效的避免断根，切记不要使用蛮力，防止断根以及牙根突入下牙槽神经管造成神经的损伤。针对影像学显示的不同阻生深度的下颌第三磨牙，采取的拔除方式也各不相同，对低位阻生的第三磨牙通常需要分离牙龈，必要时去骨，若采用传统劈冠法，应注意在锤击的过程中避免牙根的过度移位损伤下牙槽神经，若采用微创拔牙法，应注意避免高速涡轮手机的钻头切割过深，进入牙根深部直接损伤下牙槽神经[22]。因此，熟练的操作技术，丰富的临床经验配合精确的影像学资料，可以有效的降低下牙槽神经的损伤。

本研究通过分析51例患者共87颗患牙的CBCT成像，发现在全景片上IMTM与下颌神经管有重叠影像的患牙,其根尖与下颌神经管在CBCT上并不是完全有接触，其中患牙牙根位于下颌神经管舌侧最多，共40颗，占46.0%；患牙牙根进入下颌神经管内22颗,占25.3%；患牙牙根位于下颌神经管上方，未与其接触的有13颗，占14.9%；患牙牙根位于下颌神经管颊侧的仅9颗，占10.4%，3颗患牙的下颌神经管位于其两根之间，占3.4%。经过CBCT分析后，进一步在拔牙过程中使用微创，注意用力方向及力度，可有效的减少术后并发症的发生率[23]。当根尖位于下颌神经管颊侧时，去除邻牙阻力和骨阻力后，牙挺挺松后拔除，若断根，可磨除适量颊侧骨板增隙，拔除时控制向下向舌侧的力量，减少牙根对下颌神经管的压力；当根尖位于下颌神经管舌侧时，注意保护舌侧骨板，避免使用向下的舌向力，以防止患牙突破舌侧骨板滑落入口底间隙，可从远中部增隙，使牙根向近中移动脱位；当牙根已进入下颌神经管内，使用高速涡轮手机时避免施加向下力，如若断根，残根<3 mm且无感染情况下可暂时保留[24]。遵循以上几点，本研究中IMTM拔除术后患者均未出现下唇麻木。

综上所述，全景片并不能准确的显示下颌阻生第三磨牙在下颌骨中的位置以及与下颌神经管的位置关系，而CBCT却能很好的显示出下颌阻生第三磨牙在下颌骨中的位置以及与下颌神经管的位置关系，尤其是在牙根根尖区影像不清、牙根与下颌神经管有重叠的情况下,通过CBCT进行术前评估就更为重要，因此，CBCT在研究下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置关系中发挥了重大的作用，可作为拔除下颌阻生第三磨牙的术前常规影像学检查，医生应针对CBCT的影像对患牙进行认真评估制定合理的手术方案，并与患者仔细沟通，告知风险，保证手术的顺利进行。

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Study on the relative position relationship between impacted mandibular third molar and the mandibular canal in CBCT

LU Jing-ya1,2, WANG Yin-long1,2, ZHU You-ming1,2,et al

(1.StomatologicHospital&College,AnhuiMedicalUniversity；2.KeyLaboratoryofOralDiseasesResearchofAnhui，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:Objective Preoperative evaluation of impacted mandibular third molar by using panoramic radiographs and CBCT.Methods 87 impacted mandibular third molars from 51 patients treated during the period from May 2015 to October 2015 in Stomatologic Hospital , were investigated, of which the roots and the mandibular canal in panoramic radiographs have overlapping images. Through the application of CBCT and panoramic radiographs, the position relationship between the roots and the mandibular canal was analyzed. Results The position relationship types in CBCT were as follows: 40 impacted mandibular third molars’ roots were located in lingual side of the mandibular canal, 22 impacted mandibular third molars’ roots were located in the mandibular canal,13 impacted mandibular third molars’ roots were above the mandibular canal, and not in contact with the mandibular canal, 9 impacted mandibular third molars’ roots were located in the buccal side of the mandibular canal, and 3 impacted mandibular third molars’ roots were in both sides of the mandibular canal, with the canal lied between the two roots of the impacted molars. None of them underwent minimal invasive surgery had lower lip numbness.Conclusions In the preoperative imaging evaluation of IMIM, the accuracy of CBCT in evaluating the position of the root and the mandibular canal was higher than panoramic radiographs.

Key words:impacted mandibular third molar;panoramic radiographs;CBCT

(收稿日期：2015-12-03,修回日期：2016-03-01 )

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.021

作者简介：陆婧雅，女，硕士研究生通信作者：王银龙，男，教授，硕士生导师，研究方向：口腔颌面外科，E-mail:wangylah@sina.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No 31501103);安徽省自然科学基金项目(No 1508085QC62);安徽省科技厅重点课题(No 10021303003)