交感型颈椎病尿液去甲肾上腺素浓度水平的初步临床研究
2016-05-23胡丹丹高晓平陈和木
胡丹丹，高晓平，陈和木，王 冬，李 键
(安徽医科大学第一附属医院康复医学科，安徽 合肥 230022)
交感型颈椎病尿液去甲肾上腺素浓度水平的初步临床研究
胡丹丹，高晓平，陈和木，王冬，李键
(安徽医科大学第一附属医院康复医学科，安徽 合肥 230022)
摘要：目的初步探讨交感型颈椎病患者尿液去甲肾上腺素浓度水平的变化。方法分别测定病例组、对照组及正常组尿液中的去甲肾上腺素浓度，同时对病例组根据《颈椎病临床评价量表》进行评分，按照轻、中、重度三个等级评价。结果正常组尿液去甲肾上腺素浓度与对照组尿液去甲肾上腺素浓度无显著性差异(P>0.05)，病例组与正常组及对照组尿液去甲肾上腺素浓度差异有显著性(P<0.001)，轻度组、中度组和重度组尿液去甲肾上腺素浓度有显著性差异(P<0.001)。结论尿液去甲肾上腺素浓度水平或可作为交感型颈椎病临床诊断的一个量化指标。
关键词：交感型颈椎病；去甲肾上腺素；尿液浓度水平
颈椎病是一种多发及常见的慢性疾病，其发病的主体人群以中老年人居多，但随着现代生活节奏的加快，社会人群生活模式的改变和生活压力的促增，颈椎病的发病率及患病率也在逐年增加，且发病年龄呈青年化的增长趋向。颈椎病是因为颈椎间盘退行性变以及颈椎增生而累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、交感神经、椎动脉、脊髓等构造组织而引起来的一系列复杂和多变的临床症状和体征[1]。目前认为颈椎病的发生主要与颈椎椎间关节的退行性改变、颈椎小关节的骨质增生压迫颈部组织结构等因素有关。颈椎病目前在临床上公认的是被划分为五型，分别为神经根型颈椎病、交感型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、混合型颈椎病。而交感型颈椎病作为颈椎病中的一大类别，其患病率也在逐年增加，目前已经成为临床常见病和多发病。但到目前为止，交感型颈椎病的发病机制尚无统一定论，也无明确的量化诊断指标。张兴胜等[2]认为交感型颈椎病主要是不同部位的颈交感神经纤维受到机械性、化学性刺激后，出现相应症状，以植物神经功能紊乱为主的综合征。洪杰斐等[3]认为去甲肾上腺素(noradrenoline,NA)是人体内直接体现交感神经兴奋的指标，可能是交感型颈椎病发病中的重要体液因素之一。临床上血清去甲肾上腺素的检测较困难，原因是血清中的去甲肾上腺素浓度较低，往往得到的是阴性结果。而尿液中的去甲肾上腺素浓度较高，容易检测。所以，尿液中去甲肾上腺素浓度水平或可作为交感型颈椎病的参考量化指标之一。
1 临床资料及分组
1.1一般临床资料将2015年3月1日至2015年8月31日期间在安徽医科大学第一附属医院康复科门诊及住院病区就诊的病人中，符合收录标准的20例交感型颈椎病患者作为病例组，20例其他型颈椎病(包括软组织型、神经根型、椎动脉型、脊髓型和混合型)患者作为对照组，同时收集20例正常人为正常组。病例组中，男性10例，女性10例，年龄(47.50±11.237)岁；对照组中，男性10例，女性10例，年龄(46.75±9.475)岁；正常组中，男性10例，女性10例，年龄(45.15±11.118)岁。三组患者年龄及性别均无统计学差异(P年龄=0.776>0.05，P性别=1.000>0.05),具体见表1。
表1 不同组别一般资料的比较
注：三组患者年龄及性别差异均无统计学意义。
1.2分组病例组中，所有病例均符合《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[4]中关于交感型颈椎病的诊断标准，并符合本试验的纳入标准及排除标准。对照组中的患者均符合2008年《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[5]中关于其他型颈椎病的诊断标准，并要求均为首次就诊，病史在3～5年之间，且就诊前未行任何相关药物治疗者。正常组均选取正常志愿者。所有病例在入组前须检查血常规、尿常规、肝肾功能，并且要求指标全部正常，于早晨空腹及安静状态下留取尿液标本进行NA尿液浓度的检测。
1.2.1诊断标准临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，但已经在心血管等相关学科排除心脏及脑血管疾患，X线片颈椎有失稳或退变。颈椎MRI检查未见明显神经根及椎动脉受压，颈部血管彩超未见椎动脉明显异常。
1.2.2纳入标准(1)临床表现以反复发作的头晕或眩晕、头痛、心慌、胸闷或视物模糊等交感症状为主；(2)伴或不伴颈肩部疼痛、肢体麻木等症状；(3)有或无明显的临床体征；(4)年龄范围在28～65岁之间者；(5)均为首次就诊，病史在3～5年之间，且就诊前未行任何相关药物治疗者；(6)能配合调查者。
1.2.3排除标准(1)不能排除眼源性、耳源性、脑源性及心血管等其他因素引起的眩晕； (2)有语言表达障碍者；(3)合并有其他可引起肾上腺素分泌增加的内分泌疾病者，如肾上腺肿瘤或颅脑肿瘤等。
1.2.4病例组病情严重程度的分组标准对于病例组，参考《颈椎病临床评价量表》[6]根据不同症状的严重程度，给予不同的分值：(1)主观症状(18分)，包括头痛、颈臂痛、臂手麻、眩晕、交感神经症状、脊髓受压症状，每项按严重程度分为四级：计0～3分；(2)生活、工作和社会适应能力(共9分)，包括生活能力、工作和学习能力、心理和社会适应能力，每项分为四级：计0～3分；(3)临床体征(共73分)，包括:①关节活动度、棘突或横突偏歪、棘上和棘间韧带压痛、斜方肌压痛、肩胛提肌压痛、菱形肌压痛、头夹肌压痛、头半棘肌压痛、头最长肌外侧群压痛、胸锁乳突肌压痛、斜角肌压痛、枕大神经压痛、枕小神经压痛，每项按严重程度分为四级：计0～3分；②上肢感觉障碍、上肢运动障碍、上肢腱反射、下肢感觉障碍、下肢运动障碍、下肢腱反射，每项按严重程度分为三级：计0～2分；③椎间孔挤压(Spurling)试验、推头压肩(Jackson)试验、臂丛神经牵拉(Eaten)试验、力米特(Lhermitte)征、双手Hoffmann征、双足Babinski征、椎动脉屈曲试验、霍纳(Horner)综合征，每项阳性计0分，阴性计2分。评定的总分分数按照高低分为三组，分别为轻度组，中度组及重度组，轻度组的评定分数范围为61～100分，中度组的评定分数范围为31～60分，重度组的评定分数范围为0～30分。
2方法
2.1尿液NA浓度测定方法留取尿液标本前3 d内，患者避免进食高酪胺食物。安静状态下空腹留取清晨第一次中段清洁尿12 mL，置4℃冰箱中待检测。在安徽医科大学第一附属医院临床药物浓度检测中心进行测定，采用高效液相色谱仪，标准品采用Sigma公司产品，分别测定病例组、对照组及正常组的尿液NA浓度。
2.2统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，各组中全部数据均符合正态分布特点，正常组、对照组与病例组的组间比较采用方差分析统计学检验；轻度组、中度组与重度组的组间比较采用方差分析方法，多组之间两两比较采用SNK-Q检验的方法。
3结果
正常组与对照组患者尿液中NA浓度水平无统计学差异(P=0.432)。病例组与正常组、对照组患者尿液中NA浓度水平有统计学差异(P<0.001)。见表2及图1。轻度组、中度组和重度组患者尿液NA浓度有统计学差异(P<0.001)，并且具有相关性,见表3和图 2。
表2 不同组别NA尿液浓度的比较
注：与正常组相比，差异无统计学意义(*P=0.432)，与正常组和对照组相比，差异有统计学意义(#P<0.001)。
表3 病例组中不同组别NA尿液浓度的比较
注：三组相比，差异有统计学意义(P<0.001)。
图2 病例组中不同组别的NA尿液浓度水平的比较
4讨论
随着人们生活方式的快速改变，交感型颈椎病的发病率急剧上升，现已占颈椎病发病率中一个重要比重，刘霞等[7]认为随着现代生活方式的改变，颈椎病的发病率日益增加，且趋向年轻化。叶伟等[8]认为，中国的交感型颈椎病发病率目前大约占正常人的3.8%～17.6%，大约占颈椎病发病率的10%～25%，且正向年轻化发展。
关于交感型颈椎病的发病机制，目前国内外无统一意见。国外报道[9-10]认为交感型颈椎病即是“Barre-Lieou”综合征，是因颈椎退行性改变致颈部交感神经受压或刺激引起的一系列反射性症状，如头晕、恶心、心动过速等，两者无实质性区别。但国内目前大多数学者[11-12]认为，交感型颈椎病是由于颈椎失稳，骨质增生等因素刺激交感神经，使交感神经兴奋，从而出现心慌、胸闷、头晕、口干、眼胀、胃部不适、咽部异物感等一系列交感神经功能紊乱表现的临床症状。李淳德等[13]认为颈椎节段性的不稳可引起颈椎小关节突、颈椎间盘、钩椎关节、黄韧带及后纵韧带的反射性反应，可压迫椎动脉，使椎动脉血管壁上的交感纤维受到刺激，从而出现交感神经兴奋或抑制的临床表现。钱军等[14]认为颈椎失稳确实与颈交感神经症状的产生密切相关，并推测，在颈椎椎间盘变性、颈项肌强硬痉挛、颈椎小关节骨质增生、骨赘形成的前提下，颈椎失稳所导致的各种刺激和压迫作用可反射性地激压分布于纤维环后部、窦椎关节、椎动脉等附近的交感纤维，出现交感神经功能紊乱的临床表现，并认为可能是交感神经型颈椎病发病的机制之一。熊焱昊等[15]认为颈部的交感神经节分为颈上交感节、颈中交感节和颈下交感节，颈上交感节处于颈2到颈4椎体位置水平，颈中交感节位于颈6到颈7椎体水平，颈下交感节位于颈7椎体水平锁骨下动脉的后方部位，在这五个颈椎椎体的轻微移位的情况下，都可以刺激和压迫交感神经节从而出现交感神经症状，并推测颈椎椎体的半失稳状态及颈椎椎体的旋转移位是交感神经型颈椎病发病中的一个重要机制。
由于多数交感型颈椎病患者没有明显的影像学改变，目前临床上对交感型颈椎病的诊断主要依据患者的典型主诉及体征，但交感型颈椎病患者一般主诉多，临床体征少，所以交感型颈椎病的漏诊率及误诊率较高。并且对交感型颈椎病所行其他临床检查得到的异常结果也较少，故在临床中无意见统一的量化诊断标准。
在此背景下，本研究以NA尿液浓度为代表，通过检测 NA在交感型颈椎病患者中尿液浓度水平的变化，以探讨NA在交感型颈椎病的发病中是否发挥了重要作用？尿液中NA浓度水平是否可作为交感型颈椎病临床量化诊断指标之一？期望通过此研究，为交感型颈椎病的临床量化诊断和治疗提供一个新的研究方向。
本研究从两个方面进行探讨及验证，一方面是通过对正常组、对照组及病例组患者尿液中NA浓度水平的比较中，得出了正常组与对照组患者尿液中NA浓度水平没有差别，而正常组与病例组患者尿液中NA浓度水平有差别，而且病例组患者尿液中NA浓度水平明显高于正常组；由此可说明，交感神经兴奋，尿液中NA浓度增高，故而，在交感型颈椎病的发病中，NA发挥了重要作用；另一方面是通过对病例组按照病情严重程度分组为轻度组、中度组及重度组，对此三组进行患者尿液中NA浓度水平的比较，得出了轻度组、中度组和重度组患者尿液NA浓度水平有差别，且具有明显的线性相关。本研究之所以可以将病例组分组为轻度组、中度组及重度组，是因为在本实验的入选标准已经将具有典型症状及体征的其他型颈椎病排除了，使用《颈椎病临床评价量表》对交感型颈椎病的症状及体征进行评分，从而进行病情严重程度的分组，故而在通过《颈椎病临床评价量表》对病例组进行病情严重程度的分组是完全可行的。
陈和木等[16]通过动物实验从形态学上证明了交感神经有分支直接支配前纵韧带、椎前筋膜、椎前肌及小血管周围，为交感型颈椎病的发病机制提供了客观证据。目前关于神经突触传递[17]的研究表明，交感神经系统中的主要传递物质为NA，故NA是直接体现交感神经兴奋的指标。张军等[18]通过动物实验模型证明了任何刺激增加交感神经的活性，都将增加NA的释放量，交感神经活动加强，NA的释放量增加，相反则NA释放量减少。故交感神经兴奋，血清中NA浓度越高，而尿液中NA浓度也越高。
本研究表明，对于交感型颈椎病患者其尿液中NA浓度比其他型颈椎病及正常人尿液中NA浓度较高，且随着交感症状越重，尿液中NA浓度水平越高。此结果与上述结论相符合。综上所述，在交感型颈椎病的发病中，NA确实发挥了重要作用；尿液中NA浓度水平或可作为交感型颈椎病临床量化诊断指标之一，为交感型颈椎病患者临床量化诊断提供了一个简易、可行的方法。然而，交感型颈椎病的临床量化诊断仍是一项复杂的工作，许多问题需要进行澄清，本研究是一种初步探讨和深入尝试，但仍需要进一步完善和深入研究。
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Preliminary clinical studies of urine noradrenoline levels in urine of patients with sympathetic type of cervical spondylosis
HU Dan-dan,GAO Xiao-ping,CHEN He-mu, et al
(CollegeofRehabilitationMedicine,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)
Abstract:Objective To preliminarily discuss the change of urine noradrenoline levels in urine of patients with sympathetic type of cervical spondylosis. Methods To determine the noradrenoline concentrations in urine in the case, the control and the normal groups. Meanwhile, we also scored the case group according to
Key words:sympathetic type of cervical spondylosis;noradrenaline;urine noradrenaline
(收稿日期：2015-10-23，修回日期：2016-02-28)
doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.020
通信作者：高晓平，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：颈椎病的康复，E-mail：gxp678@163.com
基金项目：安徽省卫生厅立项资助课题(No 09A037)
