烧伤脓毒症休克期创面切痂手术与延期手术的临床对照研究

徐风瑞，何明武



·临床医学·

烧伤脓毒症休克期创面切痂手术与延期手术的临床对照研究

徐风瑞，何明武

[摘要]目的研究在脓毒症休克期对烧伤患者实施创面切痂，同时植皮封闭创面的可行性及必要性。方法收集2008年9月至2014年12月我院收治的大面积烧伤合并脓毒症患者52例，在患者休克期进行抗休克治疗，同时积极手术切痂植皮的患者27例为休克期手术组；脓毒症休克期暂缓手术、休克期稳定后延期施行手术的25例患者为延期手术组，对比2组患者术后脏器功能指标(肌酐、谷丙转氨酶等)，血液分析，术后血浆降钙素原(PCT)及白细胞介素-6(IL-6)水平；比较2组患者创面愈合率及术后血乳酸水平、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、病死率。结果休克期手术组患者手术后PCT、IL-6下降，病情平稳，术后MODS发生率、病死率较延期切痂组明显降低，其脏器功能指标及创面愈合率也显著优于延期手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对烧伤脓毒症休克期患者积极抗休克同时实施手术切痂，清除坏死组织，可有效减缓创面侵袭性感染、缩短病程，降低MODS发生率及病死率，从而提高治愈水平。

[关键词]脓毒症；休克期；创面；切痂

休克期救治是大面积危重症烧伤患者救治的关键环节。上世纪90年代初期，解放军第三○四医院最早提出休克期对烧伤患者实施创面切痂的概念，指出休克期对烧伤患者实施创面切痂，同时植皮有利于提高大面积烧伤治愈率[1-7]。本文收集2008年9月至2014年12月我院(湖北医药学院附属医院)烧伤外科收治的大面积危重烧伤患者52例，根据脓毒性休克发生后是否立即手术将其分为休克期手术组与延期手术组，回顾性分析其疗效，研究脓毒症休克期对烧伤患者实施创面切痂、同时植皮封闭创面的可行性及必要性。现报道如下。

1资料与方法

1.1实验对象及分组2008年9月至2014年12月我院(湖北医药学院附属医院)烧伤外科收治的大面积危重烧伤患者52例，致伤源为火焰、热液或电烧伤等。纳入标准：本组患者年龄16～70岁，性别不限，创面深度为深Ⅱ度至Ⅲ度，创面总面积≥50%体表总面积(TBSA)，其中Ⅲ度烧伤面积≥30%TBSA，据脓毒症指南(2012版)[8]符合脓毒症诊断者纳入。排除标准：烧伤创面浅Ⅱ度为主者，年龄<16岁，既往有糖尿病、心脑血管器质性疾患、精神病等病史及凝血功能异常者。根据休克期是否施行手术分为休克期手术组与延期手术组，其中休克期手术组27例，延期手术组25例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　休克期手术组与延期手术组一般资料对比

休克期手术指征：除满足脓毒症标准者同时合并(1)全身状况：四肢湿冷，意识减退或兴奋多语。(2)生命体征：体温>39.0 ℃；心率>130次/min；呼吸表浅，未行机械通气者>28次/min；血压呈进行性下降或低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)创面霉暗、潮湿或出现急剧加深。

延期手术组手术指征：经抗休克治疗，待休克纠正达到如下标准后24 h内实施手术：体温在37～38.5 ℃；心率90～110次/min；呼吸平稳，未行机械通气者呼吸频率在18～24次/min；未用血管活性药物血压能维持在90/60 mmHg以上。

1.2治疗方法脓毒症休克期手术组休克期除监护、吸氧等一般措施外，经深静脉穿刺建立静脉通道快速交替输入晶、胶体液及新鲜血浆，另一通道酌情使用抗氧化剂依达拉奉、蛋白酶抑制剂乌司他丁及有效抗生素，合理酌情使用碱性药物等，并早期在肠道营养中添加谷氨酰胺，有呼吸道梗阻或吸入性烧伤时予以气管切开，同时通过有效监护全麻快速实施手术切痂，切削痂深度据烧伤深度确定，深Ⅱ度创面切(削)痂深度应达创面基底呈瓷釉色、无青黑色坏死组织及网状栓塞血管，以创面出现针尖状出血点、类似中厚皮供区外观为宜，而Ⅲ度创面切痂则在深筋膜层，要求切除所有坏死组织并彻底止血。切痂后以洗必泰湿敷创面，随后对创面实施自体皮肤取植术(邮票皮游离移植)，对创面条件不佳者用外用异体皮或脱细胞猪真皮基质敷料覆盖，多层无菌干纱布加压包扎固定。

延期手术组术前处理与休克期手术组相同，但其切削痂在休克期纠正过后处理。切削痂后据患者皮源情况选择供区，优先选择头皮，植皮方式同样选用邮票皮游离移植。对于创面条件不佳者以外用异体皮或脱细胞猪真皮基质敷料覆盖，多层无菌干纱布加压包扎固定。

1.3观测指标及数据观察记录2组患者术后第2日血液分析及脏器功能指标、降钙素原(PCT)及白细胞介素-6(IL-6)的变化；分别记录住院时间，手术后1、2、3个月时创面愈合率[(手术前面积-手术后面积)/ 手术前面积×100%]；观察对比2组患者术后乳酸水平、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率情况等综合指标。

1.4统计学处理将研究数据录入SPSS 15.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1休克期手术组与延期手术组术后血液及部分生化指标分析比较与延期手术组比较，休克期手术组患者术后血白细胞、 谷丙转氨酶及肌酐水平低，而术后血小板水平较高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2 。

2.2休克期手术组与延期手术组术后PCT及IL-6水平比较PCT是判断感染严重程度的有效生物标记物，而IL-6为参与细胞免疫与炎症反应的多效细胞因子，其增高程度与不良预后呈正相关。与延期手术组比较，术后休克期手术组PCT及IL-6水平较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2休克期手术组与延期手术组术后

血液及部分生化指标比较(x±s)

表3　休克期手术组与延期手术组术后

注：PCT：降钙素原，IL-6：白细胞介素-6

2.3休克期手术组与延期手术组住院时间及术后第1、2、3个月创面愈合率比较与延期手术组比较，休克期手术组住院时间较短，术后1、2、3个月愈合率较高，2组对比差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4　休克期手术组与延期手术组住院时间及术后

2.4休克期手术组与延期手术组术后血乳酸水平、MODS发生率、死亡率比较血乳酸监测能动态反映患者病情危重程度，是判断烧伤患者病情变化的重要指标。与延期手术组比较，休克期手术组血乳酸明显低；同时休克期手术组术后MODS及死亡率也低于延期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5　休克期手术组与延期手术组术后血乳酸水平、

注：MODS为多器官功能障碍综合征

3讨论

重症烧伤发生脓毒症仍然是目前烧伤救治失败的主要原因和大面积烧伤患者死亡的主要原因[9]。机体在遭受严重烧伤后，是否迅速发生脓毒症以及产生脓毒症的严重程度，取决于外界病原微生物的数量、致病强弱、是否造成机体内环境失稳及反应失控[10]。对严重烧伤脓毒症患者，感染是其面临的首要问题，通过早期切痂、植皮封闭创面，能有效防治细菌的侵入性感染[11]。烧伤创面中含有各种细菌毒素、炎症介质、烧伤焦痂及痂下组织、水肿液[12]，创面定植的细菌毒素可通过痂下组织入侵深部健康组织，并释放毒素从而引起脏器功能障碍，早期切痂，可能阻断烧伤后创面侵袭性感染所造成的细菌毒素释放，改善内环境紊乱和减缓机体过度炎症反应。

PCT在诊断细菌感染和判定其感染严重度上是一个有效的生物标记物[13-14]。感染严重患者PCT水平明显升高，随着感染消除及抗生素有效使用，PCT水平可迅速下降。它作为诊断脓毒症的标记物已经被纳入2012年的国际脓毒症休克治疗指南[15]。本研究观察记录了休克期手术组及延期手术组的PCT值及IL-6，发现休克期手术组PCT值明显低于后者。IL-6是一种参与细胞免疫与炎症反应的多效细胞因子，IL-6启动子-572位点C-G基端基因突变可降低IL-6的转录活性，这种多态性使其成为脓毒症的遗传标记物，脓毒症患者血浆中IL-6水平明显升高，其增高程度与不良预后呈正相关[16]。对比2组患者测定数据，休克期手术组PCT值明显低于后者，说明早期切痂不但有利于控制创面感染，而且能够干预烧伤所造成的过度炎症反应和免疫抑制所造成的脏器功能改变。

总之，对重症烧伤患者而言，脓毒症休克期积极行手术切痂植皮优于延迟手术。创面早期切痂能清除坏死物质及毒素的释放，减轻创面侵袭性感染，恢复脏器功能。在实际工作中，对重症烧伤休克期切痂尚需预防“认识不足”与“盲目抢切”，即对于具备条件的患者需当机立断实施手术而不应该延误手术时机；但是必须有积极的休克复苏支持与妥善的心肺功能保护，绝不能建立在盲目“抢切”基础上。此外，大面积烧伤患者往往自体皮源无法满足需要，异体皮来源非常有限，而异种皮(猪皮)可供覆盖创面时间较短，休克期手术切痂后的创面，如自体皮不足，选择合理的能够长时间存活的皮肤替代物是一个亟待研究的问题。

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(本文编辑：莫琳芳)

Clinical controlled study on the escharectomy and delayed operation of the burn wounds during the stage of sepsis shock

Xu Fengrui, He Mingwu

(Department of Burn and Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Hubei Medical University of Medicine,Shiyan 442000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the feasibility and necessity of escharectomy and skin graft in sepsis shock stage in burn patients.Methods Fifty-two patients with large area burns coupled with sepsis, hospitalized for treatment from September, 2008 to December, 2014 in our hospital were selected for the study. When the patients displayed signs of shock, they were given anti-shock treatment and at the same time received escharectomy and skin grafting. Collection of medical data was made in 25 severe burn patients, who had delayed escharectomy during sepsis stage and received surgery when the state of illness became stable. Comparisons were made between the 2 groups in the indices of postoperative organ function (creatinine, ALT), blood analysis, postoperative plasma PCT (Procalcitonin) and interleukin 6 (IL-6) levels, as well as wound healing rate and postoperative blood lactic acid level, incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MOD) and mortality rate.ResultsThe levels of PCT and IL-6 after surgery for the escharectomy group were decreased, and the state of illness was stable. Incidence of MODS after surgery and mortality were significantly lower than those of the delayed escharectomy group, and the indices of organ functions as well as wound healing rate were all significantly superior to those of the delayed escharectomy group.ConclusionTo the burn patients at sepsis shock stage, active anti-shock measures coupled with escharectomy and skin grafting, removal of the necrotic tissue could not only decrease mortality, increase cure rate, decrease invasive wound infection, but shorten the course of disease, reduce incidence of MODS and mortality, thus increasing cure rate.

[Key words]Sepsis; Shock stage; Wound; Escharectomy

(收稿日期：2015-04-14)

[中图分类号]R644，R615

[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.014

[通信作者]何明武，电子信箱：1057819214@qq.com

·论著·

[作者单位]442000湖北 十堰，湖北医药学院附属医院烧伤整形科(徐风瑞、何明武)；上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科(何明武)