MRA诊断定位控低温长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤的临床研究

陈 深， 李思敏，陈伯红，吕 顽，莫鸿忠，林 城，官英勇

（1.林市第一人民医院口腔科、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第六附属医院医疗美容科、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000；3.广西医科大学第六附属医院影像学科，广西 玉林 537000；4.玉林市第一人民医院影像学科，广西 玉林 537000；5.玉林市第一人民医院麻醉科，广西 玉林 537000）

皮肤美容

MRA诊断定位控低温长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤的临床研究

陈 深1， 李思敏2，陈伯红1，吕 顽3，莫鸿忠4，林 城4，官英勇5

（1.林市第一人民医院口腔科、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第六附属医院医疗美容科、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000；3.广西医科大学第六附属医院影像学科，广西 玉林 537000；4.玉林市第一人民医院影像学科，广西 玉林 537000；5.玉林市第一人民医院麻醉科，广西 玉林 537000）

目的 观察MRA诊断定位控低温条件下，行长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤的治疗效果和不良反应。方法2012年6月至2014年12月从我院血管瘤专科就诊的100例深部皮肤血管瘤进行随机分入对照组（A组）和治疗组（B组）。A组应用传统的长脉冲激光治疗。B组行MRA检查后，对血管瘤瘤体及其供血血管、回流血管等相关因素进行诊断定位，然后在瘤体表面控低温情况下行长脉冲激光治疗，观察A、B两组瘤体及周围组织治疗情况。结果 经过8～-12次治疗，A组深部皮肤血管瘤治愈率22%，显效率43%，有效率35%，总有效率100%，无效0；皮肤破溃发生为13例，为5%。瘤体表面色素发生20例，为20%。B组：深部皮肤血管瘤治愈率52%，显效率38%，有效率8%，总有效率100%，无效0；皮肤破溃发生为5例，为5%。瘤体表面色素发生10例，为10%。结论 应用MRA诊断定位控低温下行长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤比传统的治疗方法更安全、有效、副作用少，建议在临床中广泛推广。

MRA诊断定位；控低温技术 ；血管瘤；长脉冲激光；能量叠加效应

临床上血管瘤又分为浅表型、深部型、复合型血管瘤[1]，传统认为长脉冲激光对深部型和复合型血管瘤治疗欠佳。我们自2012年6月至2014年12月我们探讨应用MRA诊断定位控低温长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤的临床研究，临床效果满意，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 临床资料

来我院诊治的血管瘤病人，随机分入A、B组进行相应治疗。每组50例。男性42例，女性58例；最小年龄32天，最大年龄12个月，平均年龄3.6月；病程最短18天，最长11个月。血管瘤瘤体最小直径1.50cm ×1.70cm；最大直径2.30cm×5.40cm，复合型血管瘤具有浅表型血管瘤征状和体征，如瘤体表呈草莓样或红色改变，可有或无台阶式深部瘤体微隆起改变；深部型血管瘤表面皮肤肤色正常，多数可见明显园形或类园形隆起，瘤体与周围组织无明显分界，质地较韧，无空腔或波动感，瘤体大小不随体位改变而改变，也无博动和杂音。瘤体分布在面部、胸背腹、四肢等部位。所有病例经MRA检查确诊深部型和复合型皮肤血管瘤。A组为对照组，采用常温下长脉冲激光治疗血管瘤的传统治疗模式；B组为治疗组，采用MRA对瘤体及供血血管、回流血管等诊断定位、结合皮肤控低温技术、阻断血管瘤血流技术，应用长脉冲激光对血管瘤进行治疗的治疗模式。入选标准：临床诊断为深部型皮肤血管瘤或复合型皮肤血管瘤；瘤体未经过任何治疗；病灶位于皮肤、黏膜表面及皮下，瘤体厚度（深度）超过1.0.cm以上；瘤体表面皮肤无破溃、感染；瘤体厚度、深度以临床触诊或MRA检查判断。排除标准：瘤体表面及皮肤破溃、感染；瘤体厚度＜1.0 cm深度的；瘤体曾进行手术、硬化剂注射、冷冻治疗等的任何治疗。

1.2 方 法

1.2.1 仪器设备

激光设备为美国科医人公司，型号Lumenis One。波长为长脉冲1064nmNd:YAG激光，脉冲方式：有单脉冲、双脉冲和三脉冲形式，光斑直径6mm或9mm，能量密度范围45～150J/cm2，脉宽：2～20ms。

1.2.2 治疗前准备：

清洁治疗部位、备皮。检查记录好病人状况，包括瘤体的色泽、大小等情况，并行医学照相建档案。

1.2.3 治疗方法：

A组一般不给予麻醉剂。参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒后，激光凝胶耦合剂覆盖治疗区域。常温下，应用长脉冲激光进行治疗。根据瘤体情况选用光斑直径6mm或9mm,能量45～120J/cm2进行测试和治疗，密切观察患者和瘤体、瘤体表面皮肤的治疗反应。出现瘤体表面皮肤过热或瘤体变化出现“瘤态变”时终止照射治疗。治疗后瘤体部位应保持清洁，避挤压和接触热水。3～4周后复查。每次治疗，要根据瘤体情况等进行治疗参数修改，包括脉冲间隔和能量密度等，并使每次治疗达到最佳治疗剂量。

B组一般不给予麻醉剂处理。参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒，治疗区域使用已准备好的冰袋覆盖在瘤体表面进行冷敷3～5分钟；使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温。使用激光冷凝胶耦合剂覆盖。在MRA诊断定位下，应用长脉冲激光对瘤体、供血血管、回流血管等进行多维度立体式治疗。术中根据情况间隙冷敷，使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温范围，继续照射治疗，当出现“瘤态变”时为治疗标准并终止照射治疗。治疗后瘤体部位予以冰袋冷敷30min以上，避挤压和热水接触。3～4周后复查。

1.2.4 疗效判定标准：

主观评价方法包括临床视诊、触诊，客观评价方法为治疗前后数码照相、B型超声检查，经8～10次治疗后进行疗效和不良反应评价。疗效判定标准：痊愈，为瘤体消退≥90%；显效，为瘤体消退60～89%；有效，为瘤体消退30～59%，无效，为瘤体消退≤29%。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总数×100%。

2 结 果

A组患者经治疗8～12次，治疗8～12次，治愈率为26%，显效率为64.00%，有效率为10.00%，总有效率为100%。无效率0.00%。随访6月以上所有病例未见复发。

B组例患者，治疗8～12次，治愈率为72%，显效率为24.00%，有效率为4.00%，总有效率为100%。无效率0.00%。随访6～12月以上所有病例未见复发。

治疗后各组的治疗反应：A组出现水泡5例，其中2例护理不当发生破溃，经治疗后愈合良好。有轻微色素沉着11例，不良反应率22.00%。A组出现水泡2例，其中2例护理不当破溃，治疗后愈合良好，有轻微色素沉着7例，不良反应率14.00%。随访6～12月以上所有病例未见复发现象。也无增生性瘢痕发生，色素沉着均较治疗结束时变浅。

表1 两组患者第8～12次治疗后疗效比较

3 讨 论

血管瘤是血管内皮细胞增殖现象，好发于头面、四肢等体表部位。其病因及发病机制仍不清楚，通常认为是偶发，但Blei等的研究显示常染色体5q位点可能与血管瘤发生有关[2]，具有遗传倾向[3-6]。临床上婴幼儿血管瘤分为浅表型、深部型和复合型[1]。不少学者主张早期干预和治疗，通常激光或强光应用于浅表型血管瘤进行治疗[7]，很少应用于深部型和复合型婴幼儿血管瘤治疗，理由是一方面治疗效果不佳，另一方面普通认为激光或强光的波长所致不能进入血管瘤的深部；而用局部药物注射、手术、非选择性激光治疗等方法，这些治疗出现明显的瘢痕或影响容貌。

本组所有病例的MRA显示，无论深部型或复合型婴幼儿血管瘤都存在有供血血管和回流血管。最少有1支供血血管，有些瘤体超过4支以上，甚或由知名动脉直接供血。我们认为这些供血血管可能与瘤体的快速增长相关，可能是瘤体进入快速增殖的必要条件。因此治疗瘤体的同时，能否阻断供血血管和回流血管是阻止瘤体快速增殖周期，破坏其增殖细胞及营养通道，使其进入衰退期，瘤体细胞破坏、萎缩调亡，也是成功治疗的关键。

结果显示，观察组A组病例在常温下应用长脉冲激光治疗血管瘤，治愈率为26%，总有效率为100.%。不良反应率22.00%。治疗组B组治愈率为72%，总有效率为100.%。不良反应率14.00%。治疗组治愈率明显高于观察组。主要是常温下极易发生瘤体及表层皮肤破溃或色素沉着等情况。而B组在血管瘤瘤体表面运用控低温条件下，一方面降低瘤体的血流状况；另一方面可以减轻痛觉，可以大剂量持续增加能量，有效提高光热作用的穿透深度．同时可以进行连续照射，产生能量叠加效应，增大对血管瘤瘤体细胞、组织结构、性质、状态的破坏程度[8]，而瘤体表面皮肤、组织器官受损伤最少。并且在MRA诊断定位下，治疗靶向目标明确，对瘤体、及供血血管和回流血管进行可以精确治疗。更重要的是在血管瘤瘤体表面运用控低温条件下，每次治疗更容易达到终极治疗目标，即“瘤态变”治疗标准[9]，从而实现了应用长脉冲激光无创治疗深部血管瘤的目的。

因此，应用瘤体控低温技术下进行长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤，使表皮热损伤程度降至最小，治疗剂量可以增大10倍，产生能量叠加效应，结合MRA诊断定位下精确治疗，治疗效果好，副作用更少，值得临床推广使用。

[1] 张志愿；俞光岩《口腔颌面外科学》[M]，人民卫生出版社，2013：P316～320。

[2] Blei F, Walter J,Orlow SJ,et al. Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations as an autosomal dominant trait [J].Arch Dermatol,1998;134(6):718-722.

[3] Walter Jw,North PE Waner M,et al. somatic mutations of vascular endothelial growth factor receptors in juvenile hemangioma [J].Genes Chromosomes Cancer.2002;33(3):295-303.

[4]郑凤丽，严煜林，陈深．广西汉族婴幼儿海绵状静脉畸形与 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1等位基因相关性研究[J].广西医科大学学报,2013,30(3),367-369.

[5]郑凤丽，陈深，严煜林．广西汉族婴幼儿血管瘤与 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1基因的相关性[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(8),772-774.

[6] 陈深，严煜林，李思敏，等．家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J].中华医学美学美容杂志，2013,19(4),283-286.

[7]姚蕾，钟淑霞，李珊山，等.长脉冲可调脉宽Nd:YAG激光治疗毛细血管瘤124例[J].中华皮肤科杂志2009；42（2）88-90.

[8]陈深；严煜林；韦妮波，等. 控低温大剂量长脉冲激光治疗皮肤深部静脉畸形的临床研究[J]中国医疗美容，2014；23（5）：524-526

[9]陈深；严煜林；郑凤丽，等. Nd:YAG激光长脉宽1064nm联合优化脉冲光治疗婴儿血管瘤的临床观察[J]. 中国皮肤性病学杂志,2014,28(7),698-700.

广西卫生厅医药卫生自筹经费计划课题（合同号Z2013783）

广西玉林市科技局基金项目（合同号玉市科攻1421034）

广西玉林市科技局基金项目（合同号科技攻关1535028）

陈深，男，1963.6，广西医科大学第六附属医院口腔科、血管瘤专科门诊，血管瘤整形美容，副主任医师。