强化认知训练对老年卒中相关性肺炎的预防作用

2016-05-16纪蓉戈蕾王琪娜宋爱霞姚世媛潘妍婷丁晓娟

神经损伤与功能重建 2016年4期

纪蓉，戈蕾，王琪娜，宋爱霞，姚世媛，潘妍婷，丁晓娟

纪蓉，戈蕾，王琪娜，宋爱霞，姚世媛，潘妍婷，丁晓娟

目的：将认知训练应用于老年脑梗死吞咽障碍及认知障碍患者，观察卒中相关性肺炎（SAP）及吞咽障碍改善情况。方法：将72例脑梗死吞咽障碍、认知障碍患者随机分为康复组和对照组，各36例。对照组给予神经科常规治疗、行为治疗及低频电刺激治疗；康复组在此基础上增加认知训练；分别于治疗前及治疗4周后观察SAP发生率，采用视频透视吞咽检查（VFSS）评定吞咽功能，采用洛文斯顿作业疗法认知评定量表（LOTCA）评定认知功能。结果：康复组治疗4周后SAP发生率明显减少，VFSS评分、LOTCA评分明显高于对照组（P＜0.05)。结论：在吞咽功能训练基础上，强化认知期的功能训练，可明显提高老年脑梗死患者的吞咽反射水平及咽部肌肉的收缩功能，增强吞咽再学习的训练疗效，降低SAP的发生率。

认知训练；脑梗死；卒中相关肺炎；老年

吞咽障碍是脑梗死的常见并发症，发生率为30%～45%[1]。部分患者伴有不同程度的心理和认知功能障碍，尤其是老年人，不仅严重影响吞咽功能的恢复，还易引起卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）。本研究对老年脑梗死合并吞咽障碍、认知障碍的患者进行认知训练，观察该训练方法对SAP及吞咽障碍的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月至2013年12月本院神经内科收治的脑梗死吞咽障碍、认知障碍患者72例，随机分为2组。康复组36例，男22例，女14例；年龄61～89岁，平均年龄（69.5±7.6）岁；对照组36例，男20例，女16例，年龄60～91岁，平均年龄（70.2± 7.8）岁。纳入标准：所有病例均经头颅CT或MRI检查确诊，符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑梗死诊断标准[2]；年龄＞60岁，首次发生脑梗死；患者意识清楚，生命体征平稳，病情平稳；能够配合完成测评及治疗；经视频透视吞咽检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）评分[3]临床评估存在不同程度的吞咽功能障碍；经洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）评定[4]，评分＜100分视为认知功能障碍。排除标准：患者有严重的认知功能和精神障碍；其他不能进行吞咽功能训练的情况[5]。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组均按照神经内科脑卒中指南行常规治疗及吞咽障碍功能训练（采用行为疗法、直接进食训练、VitalStim刺激仪常规治疗）；康复组在此基础上增加认知功能训练。

行为治疗[6]：包括口面部肌力及协调性训练、呼吸功能训练、感觉功能刺激、吞咽肌群协调性训练、吞咽技巧性训练等。

进食直接训练：根据病情帮助患者安排进食环境，选择进食的体位、食团形态、入口位置、食物一口量、进食速度等。

VitalStim电刺激仪治疗：将电极贴于皮肤上，在正中线双侧垂直排列通道。电刺激仪输出波形为矩形对称双相波形，强度为0～25 mA，60 min/次，2次/日，10～14 d为1疗程。

认知功能训练：整个训练遵循个体化原则。①对注意力障碍的患者，开始训练时选择有组织、整齐和安静的环境，并简化作业指导，让患者大声口述每一个步骤。随着注意力改善，环境逐渐接近正常，增加呈现给患者的信息量，大声口述也转变为内心默默地提示。基本技能训练包括注意反应时训练、注意稳定性、选择性、转移性以及分配性训练，可采用光点跟踪、猜测游戏、数字排序、时间感训练等进行。②记忆障碍训练：培养患者建立活动常规，提供有序的生活环境。帮助患者选择合适的外部辅助工具，包括储存类工具（如笔记本、录音机）、提示类工具（如报时手表、标志性张贴）、环境的有序安排及口头或视觉提示等，来完成复述、视意象、语义细加工、首词记忆术、PQRST练习法的训练。③执行功能障碍：比较两个词或两件物品的相似与不同，将图片进行分类，将有关系的几张图画排序，推理训练，可选取魔方、迷宫等游戏进行训练。④躯体构图障碍：采用触觉刺激法、反复指认或命名身体部位、提示法（如“提示靠近床边的那条腿”）等进行训练。⑤单侧忽略：视扫描训练、划销作业训练、阅读训练、代偿及环境适应（如用红色胶带贴在忽略侧的物品上）。⑥结构性失用：帮助患者进行几何拼图、旋转图形与直立图形配对、碎片图形复原、搭立体积木等训练。⑦失认症训练：视失认时让患者借助照片、色卡等，利用触觉或听觉辨识人物和物品；听失认时，将发声体放在患者的视野内，进行声-图辨识、声词辨识。⑧失用症：意念性失用采用连环技术、故事图片排序法，意念运动性失用可给予触觉、本体感觉和运动刺激进行感觉整合训练。认知训练30～45 min/次，2次/日，其他时间家属或陪护协助指导以强化训练。

1.2.2 评价方法于治疗前及治疗4周后，对患者进行VFSS评分和LOTCA评定，并统计各组SAP发生率。

VFSS评分[4]：应用美国的GE数字胃肠造影机行VFSS评分，整个吞咽过程可连接录像设备进行记录。10分为正常，9～7分为轻度吞咽功能障碍，6～3分为中度吞咽功能障碍，2～0分为重度吞咽功能障碍。

LOTCA评定[4]：该量表包括空间知觉、视知觉、定向、视运动组织、动作运用、思维操作、专注力及注意力等，共26个小项目，总分越高，认知功能越好。

SAP的诊断标准[7]：脑卒中后行胸部影像学检测，出现新的或进展性肺部浸润性病变，且同时合并2个以上临床感染症状：①发热T≥38℃；②咳嗽、咳痰为新出现或原有的呼吸道症状加重，伴或不伴有胸痛；③出现肺实变体征和（或）湿啰音；④血象：外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴有核左移。以上情况需排除如肺水肿、肺结核、肺栓塞、肺部肿瘤、非感染性肺间质病等与肺炎临床表现相近似的疾病。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件处理数据，对符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过训练后，患者VFSS评分（吞咽功能）及LOTCA评分（认知功能）均较组内治疗前有明显改善（P＜0.05），且康复组优于对照组（P＜0.05）；康复组的SAP发生率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后VFSS、LOTCA评分及SAP发生率比较

3 讨论

吞咽障碍是导致急性期脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素[8]。一个完整的正常吞咽过程需要认知及行为功能的参与，而老年脑卒中患者吞咽和认知功能障碍同时发生较为普遍[9]，运动控制功能障碍可造成吞咽时启动困难，瘫痪引起食物由口腔运送至咽部出现障碍，认知功能障碍则易使食物残留、误吸，导致SAP。因此对吞咽合并认知障碍的老年患者应尽早介入康复治疗。

摄食-吞咽过程分为先行期（认知期）、口腔准备期、口腔期、咽部期和食管期，其中先行期（认知期）是人们通过认知掌握进食食物的温度、硬度、味道、一口量，从而决定进食量及速度，并同时预测口腔处理食物的方法，编制进食程序，认知期对食物的外周刺激有视觉和嗅觉刺激，与脑部高级中枢的刺激相结合，最终激活脑干吞咽中枢[10]。有研究显示老年人除存在口咽性进食困难外，在认知期出现进食困难所占比率也非常高，但易被临床康复治疗所忽视[11]。因此，对于存在认知功能障碍的老年患者来说，强化认知期的训练尤为重要。认知功能正常进食除了需要正常的吞咽功能外，还需要维持进食的兴趣，必须有足够的协调性把食物送入口腔，以及足够的注意力完成咀嚼食物。与进食有关的认知障碍可表现为食物失认症、失用症、口腔期启动困难等，加之咽期反应减弱导致呼吸道保护功能下降，尤其老年患者本身的一些生理改变：如结缔组织弹性下降，肌肉量减少，导致运动肌肉力量和速度下降，造成吞咽不同时期功能障碍；发病后的意识水平下降和高级脑功能障碍的可能性高，加重吞咽障碍的程度，极易发生水电解质紊乱、营养失调、误咽、SAP等。本研究结果显示，康复组各项指标较对照组有显著改善（P＜0.05），SAP发生率仅为6%，因此同时进行认知功能训练成为患者吞咽障碍功能康复的重要基础。由此对于吞咽合并认知功能障碍患者出现的问题：即食物入口前注意力不集中，无进食愿望，及控制和完成食团制备困难，口腔运动迟缓，咽下时间延长，训练时需要侧重进行意识控制训练，加强颜面肌肉的肌力、协调性及口腔感觉的训练，同时选择的食物品种、性状应让患者感兴趣和能够接受，改变进餐环境、加强进食监督，通过口头提示、环境线索或直接给以帮助。通过心理干预对患者记忆、语言理解、思维和执行功能等各项认知功能进行反复刺激，增加大脑皮质的传入信息，促进功能重组；同时引起神经解剖和神经生化学方面的深刻变化，使大脑皮质增厚，大量的轴突和细胞体产生，神经元的体积和密度增加,使认知功能得以康复[12]。

由于吞咽障碍严重影响生活质量，患者易出现焦虑、恐惧、悲观、依赖心理，因此应及时进行心理干预：与患者建立良好的护患关系，积极沟通，减轻恐惧，强化支持系统，消除悲观心理，重视恢复期指导，削弱依赖心理。

综上所述，改善认知功能可使患者更好运用吞咽模式，尤其对于老年患者群体，吞咽训练时应重视早期认知功能评定并积极进行认知--心理的治疗，贯穿始终，从而缩短康复疗程，提高患者的生存质量。

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[6]窦组林.吞咽障碍评估与治疗[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 2009,8:148-168.

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