微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区脑出血的疗效

2016-05-16时雷

神经损伤与功能重建 2016年4期

时雷

时雷

目的：探讨微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区脑出血的短期疗效。方法：对老年高血压基底核区脑出血患者100例的临床资料进行回顾性分析。其中60例行微创穿刺血肿清除术，为微创组；40例行常规开颅血肿清除术，为手术组。对比2组术前与术后格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）、血肿量、脑疝情况、急性脑积水情况、手术时机及术后患者的病死率。结果：2组术后1个月病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，2组GCS评分均高于同组术前（P＜0.05）；微创组GCS评分及其改善程度均高于对照组（P＜0.05）。微创组术前GCS、脑疝、手术时机为术后1月病死率的主要影响因素（P＜0.05）；其中，术前GCS和手术时机是术后1月预后的独立影响因素（P＜0.05）。结论：微创穿刺血肿清除术对治疗老年高血压基底核区脑出血具有明显的短期疗效，手术时机和术前GCS是术后1个月预后的独立影响因素。

脑出血；高血压；微创血肿穿刺清除术；短期疗效；影响因素

老年高血压脑出血患者由于身体机能的弱化，手术风险增加[1]。本研究探讨微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区脑出血的短期临床疗效及影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2014年12月本院收治的老年高血压基底核区脑出血患者100例，男37例，女63例；年龄57～89岁，平均年龄（70.1±6.3）岁；均符合1995年全国第四界脑血管病学术会议制定的高血压基底核区脑出血诊断标准。对全部患者的临床资料进行回顾性分析。根据患者接受的不同治疗，分为手术组40例和微创组60例。2组的一般资料及术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

手术组行常规开颅血肿清除术：在显微镜下，采取小骨窗或骨瓣开颅清除脑内血肿，根据颅内压力情况减少骨瓣以降低颅压。手术过程严格遵循临床诊治原则，早期手术是指在患者发病7 h内进行手术。微创组行微创穿刺血肿清除术：对患者进行头颅CT扫描，靶点为血肿最大层面外1/3和后1/3的交叉处，视血肿中心至穿刺点的距离选择长度适合的穿刺针（YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，购于北京万福特科技有限公司）进行血肿中心穿刺，注意避开重要功能区、血管行走区域和重要神经区域。穿刺后首次抽出的血肿量＜30%；血肿腔留生理盐水+ 3～4万U尿激酶5 mL，2 h后每隔8～12 h进行开放引流管引流；若血肿破入脑室且伴有急性梗阻性脑积水，则在进行上述手术的同时加行脑室穿刺外引流术。术后按时进行CT扫描头颅，穿刺针在患者血肿基本引流完全或＜10 mL、颅内压正常和一般情况稳定的情况下方可拔出。

选择术后1个月时患者GCS的改善程度和病死率为判断短期疗效的标准。GCS改善程度/分=术后1个月GCS评分-术前GCS评分。

1.3 统计学处理

表1 2组一般资料比较

2 结果

2.1 2组术后短期病死率比较

术后1月时，微创组死亡15例（25.00%），其中脑水肿合并脑疝、肺部感染、败血症、穿刺后血肿扩大合并脑疝、肺栓塞、颅内感染、肾功能衰竭和冠心病心力衰竭死亡的患者分别为5、1、1、1、2、2、1、2例；手术组死亡6例（15.00%），其中肺部感染、脑水肿合并脑疝、颅内感染、心律失常死亡的患者分别为1、3、1、1例。2组病死率差异无统计学意义（χ2=1.447，P=0.229）。

2.2 2组术后短期GCS改善程度比较

术后1月，2组GCS评分均高于同组术前，差异有统计学意义（t=2.203，P＜0.05）；微创组GCS评分及其改善程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组GCS评分比较（分，）

组别手术组微创组t值P值例数34 45术前6.21±2.77 7.01±2.12 1.455 0.150术后1月8.31±3.11 9.78±2.80 2.203 0.031 GCS改善程度2.10±0.34 2.77±0.68 5.264＜0.001

2.3 微创组术后1月病死率影响因素的单因素及多因素分析

微创组术前GCS、脑疝、手术时机为术后1月病死率的主要影响因素（χ2=0.200、5.777、0.160、6.923、0.392、7.330及0.106，P= 0.655、0.016、0.689、0.009、0.531、0.007及0.745），见表3。其中，术前GCS和手术时机是微创穿刺血肿清除术后1个月预后的独立影响因素（P=0.005及0.007），见表4。

表3 微创组术后1月病死率影响因素单因素分析/例

表4 微创组术后1月病死率影响因素的多因素Logistic分析

3 讨论

老年高血压脑出血患者行开颅手术，风险较大，微创穿刺血肿清除术疗效确切且费用低[2-3]。本研究发现，2组术后1月病死率差异无统计学意义（P＞0.05），与既往报道相似[4]。

有研究报道，对老年脑出血患者行微创穿刺血肿清除术后患者出现肺部感染、癫痫、消化道出血等并发症的发病率明显少于常规开颅术，且患者术后1年的GCS和Rankin量表评分均明显好于后者[5]。本研究中，术后1月随访发现，微创组神经功能障碍的恢复明显优于手术组，提示微创穿刺血肿清除术对于改善神经功能的恢复疗效确切。有研究显示，常规的开颅手术可能会增加部分脑出血患者的手术创伤和并发症，对于患者的预后无实质性的改善[6]。有研究显示，微创穿刺血肿清除术能减少患者的手术创伤，降低术后并发症的发生率，尤其对于身体机能较差的老年患者而言，该术操作简单、手术创伤较小[7,8]。

本研究显示，微创组的手术时机和术前GCS是术后1月病死率的独立影响因素。有国外研究显示，微创穿刺血肿清除术后1月预后的独立影响因素包括低GCS、血肿量和脑室内积血[9]；也有国内研究显示，患者行常规开颅血肿清除术后1个月死亡率与血肿量、脑室内积血、低GCS有关[10]。因此影响患者预后的因素是多因素相互作用的结果[3,6,7,11]。本研究显示，脑出血量并未对患者术后短期预后产生明显作用，这可能是由于老年患者脑组织萎缩，降低了血肿量对颅内压力的作用，异于年轻脑出血患者的情况[12]。本研究显示，手术时机对患者预后起着重要的作用，这可能与高血压脑出血患者自身的演变有联系。有研究表明，早期行微创穿刺血肿清除术密切影响患者术后脑组织形态改变和预后[13]。不同的手术时机，患者的预后也有不同的结果，显示手术时机是影响患者预后的重要因素[12-14]。本研究中取患者发病后7 h内进行微创穿刺血肿清除术，术后患者短期疗效显著。

影响高血压脑出血疗效及预后的因素众多，且脑出血患者临床特长差异较大，因此选择正确手术方式对优化治疗的整个过程和改善患者预后而言尤为重要[14]。本研究显示微创穿刺血肿清除术对老年高血压脑出血患者的治疗较有优势，仍需进行大样本研究。

[1]王智勇,罗兴武,艾昌淼,等.微创置软管血肿清除术治疗高血压少量脑出血的临床疗效[J].神经损伤与功能重建,2015,10:181-182.

[2]赵丽萍,孙满江,徐胜.高血压脑出血微创清除术与开颅手术的效果对比分析[J].中国医药导刊,2013,11:1160-1160,1162.

[3]司雨,王振宇.高血压脑出血超早期患者手术方式和术后再出血的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14:740-742.

[4]李在雨,罗毅男,金美善,等.不同术式治疗高血压脑出血的临床研究[J].大连医科大学学报,2012,34:60-63.

[5]李剑侠.颅内血肿微创清除技术与内科保守治疗高血压脑出血的临床疗效[J].辽宁医学院学报,2014,28:787-788.

[6]李志平,祝刚,晏广,等.高血压脑出血血肿形态与手术时机的选择[J].中国药物经济学,2013,22:172-173.

[7]周静,任朝星,李梅玲,等.高压氧联合微创穿刺血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效分析[J].神经损伤与功能重建,2015,10:438-439. [8]全明范.微创穿刺治疗高血压脑出血再出血116例[J].中国老年学杂志,2012,32:5261-5262.

[9]刘畅,金晓东.高血压脑出血微创血肿清除术治疗分析[J].医学综述,2013,19:1326-1327.

[10]杨红伟,李坚,农奔,等.微创及开颅术对高血压性脑出血患者抑郁及神经功能的影响[J].广西医学,2012,34:1674-1676.

[11]王伟.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的进展[J].医学综述,2013,19:3543-3545.

[12]魏小川,黄明火.微创颅内血肿清除术治疗高血性脑出血47例临床观察[J].中国医药导刊,2013,14:1196-1197.