矢状窦旁脑膜瘤显微手术后复发的相关因素分析

孙冲，熊佳宁，薛永，郎福新，田健

矢状窦旁脑膜瘤显微手术后复发的相关因素分析

孙冲，熊佳宁，薛永，郎福新，田健

目的：探讨显微神经外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤患者术后复发的危险因素。方法：回顾性分析行显微神经外科手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者89例的临床资料，采用多因素Logistic回归分析影响矢状窦旁脑膜瘤患者术后复发的高危因素。结果：术后随访1～6.8年，平均（3.4±1.7）年，脑膜瘤术后复发15例（16.85%）。多因素Logistic回归分析显示，肿瘤＞4 cm、病理分级越高、Simpson切除分级越高、病理分型为WHOⅢ级、结节形或覃形的脑膜瘤及合并硬脑膜尾征是脑膜瘤患者术后复发的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：肿瘤直径长、肿瘤病理分级高、手术切除程度低、病理分型为WHOⅢ级、结节形或覃形的脑膜瘤及合并硬脑膜尾征是影响矢状窦旁脑膜瘤患者术后复发的高危因素。

显微神经外科手术；矢状窦旁脑膜瘤；术后复发；影响因素

矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着于上矢状窦，并充满矢状窦角的一种难治性脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的17%～20%[1]。随着医学技术的不断进步和完善，显微神经外科手术逐渐成为临床治疗矢状窦旁脑膜瘤的首选术式。由于矢状窦旁脑膜瘤的血运较为丰富，同时脑膜瘤对上矢状窦和重要的皮质回流静脉存在不同程度的侵犯，因此手术完全切除的难度大，术后复发率较高[2]。有研究报道显微神经外科手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤术后复发率高达16.5%[3]。有效预防术后肿瘤的复发，对提高临床疗效，改善患者预后具有重要意义。本研究回顾性分析我院显微神经外科手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者的临床资料，探讨患者术后肿瘤复发的危险因素，为临床改善患者预后提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年10月至2015年10月于我科接受显微神经外科手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者，纳入标准：头颅CT或MRI检查、术后病理结果证实为矢状窦旁脑膜瘤；均行显微神经外科手术治疗；无手术禁忌证；患者及家属知情同意，并签署知情同意书；符合医学伦理学要求。排除标准：孕产妇、哺乳期妇女；心功能不全；肝、肾功能障碍；不合并有其它可能影响本研究结果的疾病。共纳入患者89例，男37例，女52例；年龄23～76岁，平均（53.1±8.6）岁；病程2～11年，平均（0.72±0.34）年；肿瘤直径2.4～12 cm，平均（4.6±0.7）cm；病理分级为Ⅰ级69例，Ⅱ级17例，Ⅲ级3例；对肿瘤切除程度进行Simpson评级为Ⅰ级27例，Ⅱ级56例，Ⅲ级6例；病理分型为纤维型35例，上皮型17例，砂粒体型14例，非典型13例，透明细胞型7例，间变型3例；肿瘤位于凸面59例，窦旁或镰旁20例，颅底或幕下10例；瘤周水肿无或轻度68例，中度16例，重度5例；脑膜瘤形状为圆形71例，分叶形16例，结节形或覃形2例；肿瘤均一强化53例，不均一强化26例；有钙化59例，无钙化30例；有硬脑膜尾征27例，无硬脑膜尾征62例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者入院后均行开颅显微神经外科肿瘤切除术，手术过程中依据肿瘤与受累上矢状窦的关系，进行矢状窦切除、矢状窦侧壁切除或矢状窦壁修补等，最后把受侵犯的颅骨以及向颅外生长的部分全部切除。

1.2.2 随访 术后以电话和门诊随访相结合的方式对患者进行随访，随访过程中如通过影像学检查发现复发，则根据患者的实际情况进行观察、伽马刀或再次显微神经外科手术治疗。

1.3 评估标准

随访过程中进行影像学复查，如果原手术部位已切除的脑膜瘤重新出现，或残留的肿瘤组织再生长，伴或不伴相应的临床症状和体征，则诊断为术后脑膜瘤复发[4]。Simpson分级标准[5]：①Ⅰ级：肿瘤全切除，同时切除肿瘤附着处的硬膜以及所有的受累骨质；②Ⅱ级：肿瘤全切除，并对肿瘤附着处硬膜进行电凝；③Ⅲ级：硬膜内的肿瘤全切除，肿瘤附着处的硬膜、硬膜外的肿瘤未切除或未电凝；④Ⅳ级：次全切除或部分切除肿瘤；⑤V级：单纯肿瘤活检或去骨瓣减压。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，χ2检验，危险因素分析采用非条件多因素的Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

患者随访时间为1～6.8年，平均随访（3.4±1.7）年。89例患者中，复发15例（16.85%）。

2.2 危险因素的单因素分析

单因素分析结果发现，不同性别、年龄、强化状况及钙化的脑膜瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不同肿瘤大小、病理分级、Simpson切除分级、病理分型、瘤周水肿、脑膜瘤形状及有无硬脑膜尾征患者的复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），肿瘤直径＞4 cm、病理分级越高、Simpson切除分级越高、间变型肿瘤、瘤周水肿越严重、脑膜瘤形状呈结节形或覃形及有硬脑膜尾征时，术后肿瘤的复发率越高，见表1。

表1 影响术后脑膜瘤复发因素的单因素分析（例，%）

2.3 影响因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中可能影响脑膜瘤术后复发的危险因素纳入多因素的Logistic回归分析，见表2，以肿瘤是否复发作为因变量，可能的危险因素为自变量纳入模型进行逐步Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。结果显示，肿瘤大小、病理分级、Simpson切除分级、病理分型、脑膜瘤形状及硬脑膜尾征是脑膜瘤术后复发的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），见表3。

表2 Logistic回归变量赋值情况

3 讨论

矢状窦旁脑膜瘤是神经外科较为常见的颅内肿瘤，手术彻底切除肿瘤是治疗的最佳方式。开颅显微神经外科手术的术野清晰，能清楚辨别肿瘤周围的回流静脉、引流静脉及供血动脉，并能较好地处理位于矢状窦旁的大脑前动脉肿瘤走向的供血动脉，保护静脉、控制出血。有报道显示，显微神经外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤能明显提高疗效[6]。但是，由于肿瘤对矢状窦及其重要的皮质回流静脉均有不同程度的侵犯，手术彻底切除肿瘤极为困难，术中肿瘤切除不彻底，术后复发的几率较大[2]。有临床研究表明，影响肿瘤复发的因素不止手术切除不彻底，还包括肿瘤的病理分级等多种因素[7]。这些危险因素对患者术后复发具有促进作用，因此，针对影响患者术后复发的危险因素进行干预，为改善患者的预后具有重要意义。

本研究对89例行显微神经外科手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者进行随访，平均随访时间为（3.4±1.7）年，随访过程中，术后肿瘤复发15例（16.85%），与文献报道的结果近似[8]。结果发现不同性别组、不同年龄组患者的脑膜瘤术后复发率无差异，提示性别、年龄对术后患者肿瘤的复发无明显影响，这与刘双等[3]的研究结果一致。有学者认为脑膜瘤不均一强化是脑膜瘤术后复发的高危因素，但也有研究表明明显均一强化的肿瘤的术后复发率较高[9]。本研究结果发现肿瘤均一强化组与不均一强化组的肿瘤复发率差异无统计学意义。此外钙化的脑膜瘤患者术后复发率与无钙化的脑膜瘤患者无差异，这与彭德昌等[10]的研究结果相似，即肿瘤有无钙化与复发无明显关系。

本研究中，单因素分析结果发现，不同肿瘤大小、病理分级、Simpson切除分级、病理分型、瘤周水肿、脑膜瘤形状及有无硬脑膜尾征的复发率不同，提示这些因素可能是影响脑膜瘤术后复发的危险因素。进一步进行多因素的Logistic回归分析显示，肿瘤大小、病理分级、Simpson切除分级、病理分型、脑膜瘤形状及有无硬脑膜尾征是脑膜瘤术后复发的独立危险因素。有文献表明，体积大的脑膜瘤是术后患者复发的高危因素[11]。本研究结果中，肿瘤直径＞4 cm的患者术后复发的可能性是肿瘤直径≤4 cm患者的2.392倍，可能与矢状窦旁脑膜瘤的体积增大，其与蛛网膜以及邻近的脑组织黏连的可能性越大，进而对脑组织的浸润程度越严重有关，同时也可能是因为体积大的矢状脑膜瘤压迫或者侵袭周围血管、神经以及矢状窦的概率增加，进而影响手术效果，增加术后复发率。研究发现，脑膜瘤病理分级是脑膜瘤术后复发的关键因素，分级的级别越高，肿瘤对周围组织的侵袭性越大，手术切除的风险和难度相应增加，患者术后复发的可能性越大[12]。本研究结果发现，肿瘤病理分级每增加一个级别，患者术后复发的几率增加3.022倍，提示对病理分级较高的矢状窦旁脑膜瘤患者，手术时可适度切除周围的部分脑组织，术后采取辅助放疗，以降低术后复发的几率，同时术后进行密切随访，如有肿瘤复发现象，则考虑再次手术切除联合放疗进行补救。手术切除程度是影响矢状窦旁脑膜瘤术后复发的高危因素，目前的相关研究均已证实[13]。本研究中，Simpson切除分级每升高1级，肿瘤复发率增加4.141倍。手术切除越不完全，肿瘤术后复发率越高，为此，有研究提出尽可能达到SimpsonⅠ级切除，但是由此可能会带来术中难以控制的大出血及严重的术后并发症[14]。本研究建议，在最大程度保证患者安全及术后生活质量的基础上，尽可能完全地切除肿瘤，以减少复发。2007年WHO神经系统肿瘤分类将脑膜瘤分为3级，其中WHOⅠ级有纤维型、上皮型以及砂粒体型肿瘤等，该类型的肿瘤为良性，生长缓慢且不易复发，WHOⅡ级主要包括非典型以及透明细胞型肿瘤，介于良性与恶性之间，WHOⅢ级主要包括间变型肿瘤，是有较强侵袭性且容易复发的恶性肿瘤[15]。本研究结果显示，WHOⅡ级中非典型、透明细胞型肿瘤复发风险是WHOⅠ级纤维型的1.827倍、1.718倍，而WHOⅢ级间变型肿瘤是纤维型肿瘤复发风险的3.815倍，提示WHOⅢ级肿瘤的复发风险较高，与有关研究结果一致[16]。有研究发现50%～70%的脑膜瘤患者存在瘤周水肿，且与预后相关，但目前研究尚未证实对术后复发的影响[17]。本研究结果发现不同程度瘤周水肿的患者术后复发率无明显差别，即瘤周水肿与复发无相关性。此外，本研究发现脑膜瘤形状为结节形或覃形时患者术后复发的几率是肿瘤为非结节形或覃形时的1.692倍，提示结节形或覃形状的脑膜瘤是患者术后复发的高危因素，与梁新强等[18]的研究结果一致。在随访过程中，应密切注意这类患者的术后复发情况，并采取针对性措施进行干预。硬脑膜尾征是脑膜瘤患者常见的并发症，本研究结果显示，合并有硬脑膜尾征的患者复发风险是未合并硬脑膜尾征患者的4.899倍，提示对于合并有硬脑膜尾征的患者，临床上应重点关注，并采取相应的措施予以干预，以尽可能减少复发。

表3 多因素的Logistic回归分析

综上所述，肿瘤直径＞4 cm、病理分级越高、Simpson切除分级越高、病理分型为WHOⅢ级、结节形或覃形的脑膜瘤及合并硬脑膜尾征是矢状窦旁脑膜瘤患者术后复发的独立危险因素，临床应针对危险因素采取积极有效的干预措施，以防止肿瘤复发，改善预后。

[1]Sheehan JP,Cohen-Inbar O,Ruangkanchanasetr R,et al.Post-radiosurgical edema associated with parasagittal and parafalcine meningiomas:a multicenter study[J].J Neurooncol,2015,125:317-324.

[2]Sun SQ,Cai C,Ravindra VM,et al.Simpson Grade I-III Resection of Spinal Atypical(World Health Organization GradeⅡ)Meningiomas is Associated With Symptom Resolution and Low Recurrence[J].Neurosurgery, 2015,76:739-746.

[3]刘双,毛庆,刘艳辉,等.上矢状旁窦脑膜瘤术后复发相关因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18:260-262.

[4]尹占奇.蝶骨嵴区大型脑膜瘤显微手术后复发相关因素分析[D].大连:大连医科大学,2012.

[5]Oya S,Kawai K,Nakatomi H,et al.Significance of Simpson grading system in modern meningioma surgery:integration of the gradewith MIB-1 labeling index as a key to predict the recurrence of WHO Grade I meningiomas[J].J Neurosurg,2012,117:121-128.

[6]杨冰,徐正平,徐启武.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].实用临床医药杂志,2013,17:78-79.

[7]杨松,梁新强,吴海春,等.脑膜瘤术后复发的影响因素分析[J].广西医学,2014,36:1230-1233.

[8]Pettersson-Segerlind J,Orrego A,Lonn S,et al.Long-term 25-year follow-up of surgically treated parasagittal meningiomas[J].World Neurosurg,2011,76:564-571.

[9]崔金利,印弘,汤丽华,等.恶性脑膜瘤MRI表现与病理的相关性研究[J].实用放射学杂志,2009,25:465-468.

[10]彭德昌,龚洪翰,张宇,等.完全钙化性脑膜瘤的CT和MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志,2012,23:538-540,544.

[11] Lee SH,Lee EH,Lee SH,et al.Epigenetic Role of Histone 3 Lysine Methyltransferase and Demethylase in Regulating Apoptosis Predicting the Recurrence of Atypical Meningioma[J].J Korean Med Sci,2015,30:1157-1166.

[12]Bumrungrachpukdee P,Pruphetkaew N,Phukaoloun M,et al.Recurrence of intracranial meningioma after surgery:analysis of influencing factors and outcome[J].J MedAssoc Thai,2014,97:399-406.

[13]Oya S,Kawai K,Nakatomi H,et al.Significance of Simpson grading system in modern meningioma surgery:integration of the grade with MIB-1 labeling index as a key to predict the recurrence of WHO Grade I meningiomas[J].J Neurosurg,2012,117:121-128.

[14]Sioka C,Kyritsis AP.Chemotherapy,hormonal therapy,and immunotherapy for recurrent meningiomas[J].J Neurooncol,2009,92:1-6.

[15]姜海涛,王玉双,张健,等.WHO脑膜瘤分级分型的病理及影像学观察[J].国际神经病学神经外科学杂志,2012,39:511-514.

[16] Kshettry VR,Ostrom QT,Kruchko C,et al.Descriptive epidemiology of World Health Organization grades II and III intracranial meningiomas in the United States[J].Neuro Oncol,2015,17:1166-1173.

[17] 包新杰,王任直.脑肿瘤瘤周水肿的研究进展[J].中华神经外科杂志,2010,26:1050-1052.

[18] 梁新强,刘克勤,梁亮,等.脑膜瘤术后复发的影像学特征分析[J].广西医学,2012,34:1635-1637.

（本文编辑：王晶）

Relevant Risk Factors Analysis of Postoperative Recurrence of Patients with Parasagittal Me-ningioma after Micro-neurosurgical Procedures

SUN Chong,XIONG Jia-ning,XUE Yong,LANG Fuxin,TIAN Jian.Departmeng of Neurosugery,Huantai Branch,Qilu Hospital of Shandong University,Shandong 256400,China

Objective:To explore risk factors of postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures.Methods:The clinical data of 89 patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures were retrospectively analyzed.The analysis of the risk factors of postoperative recurrence were conducted by the multiple Logistic regression analysis.Results:During the follow-up after treatment for 1～6.8 years(3.4±1.7),15 out of 89 patients(16.85%)with parasagittal meningioma had recurrences.Multiple Logistic regression analysis showed that tumor size＞4 cm,pathological grade,Simpson grade, pathological type,nodular or tan shape and dural tail sign were the independent risk factors for postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma(P＜0.05).Conclusion:Long tumor diameter,higher pathological grades,lower degrees of surgical resection,WHOⅢtypes,nodular or tan shape and dural tail sign of meningioma were the independent risk factors for postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures.

R741;R651.1+1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.011

山东大学齐鲁医院桓台分院神经外科山东 256400

2015-11-18

孙冲sunchong3913@ 163.com