商业健康保险风险控制对策研究

杨镇泽

【摘要】随着社会老龄化人口的急剧、环境污染的严重以及民众生活水平的提高，对医疗保障服务需求水平层面同样在不断加深。商业健康保险行业市场主体在感受到巨大市场诱惑的同时，如何能够有效的风险控制已经成为商业健康保险发展过程中的重大问题。有鉴于此，本文针对商业健康保险风险发展现状进行调查研究，并探索相关问题所在，以寻找对策，为国内商业健康保险风险控制提供相关建议。

【关键词】商业健康 保险风险“风险控制” 对策研究

随着社会老龄化人口的急剧、环境污染的严重以及民众生活水平的提高，对医疗保障服务需求水平层面同样在不断加深。可以说，社会基本医疗保障制度已经完全无法满足民众的精神需求，商业健康保险发展速度在不断加快。但商业健康保险发展风险较高，赔付率和赔付额长期居高不下，这已经成为制约商业健康保险业务的正常发展，如何能够有效的风险控制已经成为商业健康保险发展过程中的重大问题。有鉴于此，本文针对商业健康保险风险发展现状进行调查研究，并探索相关问题所在，以寻找对策，为国内商业健康保险风险控制提供相关建议。

一、商业健康保险发展现状

现阶段，国内商业健康保险隶属于人寿险部分。近些年来，国内民众对健康需求所派生出来的健康需求非常巨大，商业健康保险发展非常迅速，覆盖范围不断扩大，覆盖人数不断增加。但总体而言，国内商业健康保险发展仍然处于初级发展阶段。自2008年以来，国内商业健康保险每年以25%的速度在向前发展，居民个人参加诊疗人数同样在逐渐增高。时至如今，与民众不断上升的医疗服务需求相比，国内商业健康保险经营状况令人失望。

二、商业健康保险风险控制发展现状

当前，医疗保障体系建设发展以国家基本医疗保险为主，且已经建立晚上的医疗保险体系。商业健康保险应该在此过程中发挥更大的作用。与此同时，商业健康保险尽管采取诸多方式控制风险发生，但由于无法有效解决信息不对称等原因造成的道德风险和市场风险，最终造成商业健康赔付率长期处于高额风险状态，究其原因主要在于行业恶性竞争、内部风险管理意识缺乏、风险管理防范意识不足，商业保险企业缺乏专业化管理等。

三、商业健康保险风险控制对策探析

针对当前国内商业健康保险发展现状及存在问题，结合国外商业健康保险风险发展经验，可以从事前风险和事后风险两个角度来降低风险发生概率。事前风险涉及到投保体检、对投保人健康甄别、签订合同回访等诸多方式进行选择，事后风险则可以审核医疗服务费用，严格认定出现过程中等等。可以说，这些方法都能够在一定概率层面降低商业健康保险风险发生率，但仍然存在诸多不足之处，可以从以下几个方面着手努力。

（一）健全客户健康诚信档案

从社会环境层面而言，社会大众诚信体系建设不够完善已经成为投保人道德风险发生概率较高的重要原因。但从保险企业自身而言，处于商业机密以及市场竞争考虑，企业往往不会将自己客户信息共享与直接竞争对手。从这方面而言，解决这一问题，需要政府牵头，建立普及全社会的道德诚信系统，建立完善投保个人健康信息档案，以便于保险企业查询。如此这般，可以有效减少投保客户道德风险发生可能性，也便于保险企业、政府部门以及科研人员针对投保客户健康信息档案进行综合分析。当然，投保客户也可以对自己身体综合情况进行了解，以做好日常保健工作，减少保险费用支出。

（二）健全保险企业监管体制

健全保险企业监管体制，能够使得保险工作在透明化的情况下进行运作，便于投保人更加合理的选择保险产品。首先，根据经济社会的发展现状，政府应该对保险公司佩服能力以及业务开展范围进行严格把关，从市场准入和业务经营角度加大监管，防止影响社会稳定事情发生；其次，成立科学性、针对性和系统化的监管机构，健全监管法律保护体系，对商业健康保险运作过程进行全面监管。只有这样，商业健康保险监管才能够做到有法可依、管理规范，透明运行。

（三）建设管理式医疗保险

从西方商业健康保险发展来看，新兴起的管理式医疗保险模式一斤将保险企业、投保客户以及医疗服务机构之间的复杂问题简单化。从当前国内发展现状来看，可以从以下几个方面着手努力：

首先，国家层面从立法和税务两个方面予以政策扶持，明确管理式医疗保险的合法地位，并从税收角度进行各种减免优惠等；其次，利用健康管理组织，建立投保人健康诚信档案，根据收集信息将现有保险公司事后赔付转变为日常健康保险指导，有效减少投保人的发病率，既增强投保人自身的身体健康，又能够降低保险公司医疗费用支出，达到双方共赢目标。再次，商业健康保险企业可以直接建设管理式机构，并与医疗机构相互合作，最大限度的避免因为信息不对称所造成的道德风险。与此同时，保险公司还可以利用医疗机构的数据资料，建立便利于保险公司的健康信息档案，稳定保险客源。最后，利用“医疗包”模式。在商业健康保险公司进行科学分析，合理测算基础上，将投保人的部分保费预支给医疗机构，由医疗服务机构完全承担出险费用，超值部门医疗机构自己承担，盈余部分归医疗机构所有，达到控制医疗费用的重要目的。

（四）建设高素质保险队伍

必须承认，当前商业健康保险市场发展仍然尚未成熟，保险队伍专业化素质仍然有待提高，不论是销售管理，精算定价亦或是审核理赔层面、售后服务角度都存在一定的局限性，最终导致商业健康保险公司提供产品出险高度雷同化现象，企业缺乏核心产品，市场占据率不足。这都是专业化的保险队伍缺乏所导致的，最终使得商业健康保险公司无法事前制定合理产品价格，不能有效控制内部管理风险，最终到佩服金额整体上升。从国内商业健康发展过程来看，十三亿的市场最终决定发展前景非常广阔。商业健康保险公司应该立足于专业化和多元化角度层面，从专业人才队伍建设着手。除此之外，保险企业还可以与部分高校进行订单式合作，为企业培养实践水平较高的专业化人才。

四、总结

本文主要针对商业健康保险市场发展现状和存在问题进行简要叙述，重点从商业健康保险风险控制对策角度着手进行探析，以寻找相关解决对策。根据国外相关发展经验，只有商业健康保险同时以多角色参与医疗保障服务体系中，整个体系才会呈现合理性和公平性。国内商业健康保险市场发展道路较为漫长，必须根据国内商业健康保险发展现状，利用政策执行力度强、国家扶持力度大以及人口众多的优势，建立有效的风险控制，以促进商业健康保险不断向前发展。

参考文献

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