人狂犬病暴露后的预防研究现状

赵锡珍　蔡玲俐　邱丽丹　潘蜜蜜

狂犬病是人类至今尚未征服的疾病之一，其病死率几乎达100%[1]。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织[2]。狂犬病暴露后，狂犬病病毒伤口肌肉组织进行小量增殖（时间一般为24h～6d）然后通过神经末梢并沿神经组织逐级传递到中枢神经系统进行大量复制，再随周围神经进入多个器官引发症状[3]。世界卫生组织（WHO）认为暴露后及时、科学和彻底的处置能够避免狂犬病的发生[4]，但每年死于狂犬病的患者仍在5.5万人以上[5]。主要集中在亚洲国家，其中中国狂犬病发病率仅次于印度，位居世界第2[6]。WHO把暴露划分为三个级别，并推荐分别采取相应的预防处置措施，如果使用质量可靠的疫苗并规范遵循推荐的处置程序，暴露后预防的有效率近乎100%[7，8]，包括对伤口进行局部处理、接种狂犬疫苗和按医嘱注射被动免疫制剂三个方面，现综述如下。

1 伤口处理

伤口处理可以清除感染部位的部分狂犬病病毒、杂菌，阻止其侵入神经系统，因此暴露后的伤口处理应尽快进行：WHO推荐[2]用20%肥皂水（或弱碱性洗涤剂）和一定冲力的自来水交替冲洗、擦洗伤口至少15min以上，冲洗后用含碘液或消毒剂反复涂擦，如未伤及大血管，尽量不要缝合和包扎伤口，以便于排血引流，并酌情使用抗破伤风抗毒素和抗生素以控制其他病原微生物感染[9]。暴露后伤口的处置简单廉价而又高效，应该大力宣传提倡[10]，尤其对于那些无法得到或无法及时得到狂犬病免疫制剂的公众来说，及时彻底的伤口处理更应该予以重视。

2 疫苗接种

狂犬病疫苗发展至今已经有了120多年的历史，自巴斯德首次制成狂犬病弱毒疫苗以来，世界各国不断完善并研制出了更加安全有效的人用/兽用狂犬病疫苗。目前纯化Vero细胞狂犬病疫苗（PVRV）是全世界范围使用最广的疫苗[11]。WHO认为疫苗接种后产生的血清中和抗体水平须达到0.5IU/ml以上才被认为能产生有效的保护[12]。目前WHO推荐使用的接种方法分肌内注射和皮内注射两种：肌内注射已成熟应用，现有三种方案：5剂Essen方案，4剂Zagreb方案和简化的4剂方案。大部分欧美国家及中国批准使用的是5剂Essen方案和4剂Zagreb方案。皮内注射现有三种方案：2部位皮内接种方案，8部位皮内接种方案和4部位皮内接种方案。因可降低疫苗使用剂量和费用，在亚太国家如泰国和斯里兰卡等已成为狂犬病疫苗接种的常规程序[10]。

2.1肌内接种

2.1.1 5剂Essen方案 人二倍体细胞疫苗（HDCV）于1973年上市后，WHO所推荐的接种程序为6剂Essen方案：于伤后当天d0、d3、d7、d14、d28、d90各肌内注射一个剂量的疫苗。1984年，WHO推荐使用HDCV、纯化的Vero细胞狂犬病疫苗（PVRV）和纯化鸡胚细胞狂犬病疫苗（PCEVC）采用5剂Essen方案，省去d90的第6剂简化为5剂Essen方案[13]。这一方案具有较好安全性和免疫原性及较少的不良反应率被WHO所推荐，但仍需要5～6次的就诊次数和5～6剂的疫苗费用使部分患者依从性不能达到100%，影响了其在发展中国家的推广和应用[14]。

2.1.2 4剂Zagreb方案 Zagreb方案又被称为2-1-1方案，d0在左右两侧上臂三角肌区各接种一剂，d7和d21在上臂三角肌区各接种一剂。Zagreb方案具有良好的免疫原性和安全性：与Essen方案相似的免疫应答，并能更迅速给患者提供足够的抗体保护，在接种后d7，部分患者体内开始产生抗体，d14所有患者的血清抗体滴度均≥0.5IU/ml，即达到了WHO要求的抗体滴度；成人患者使用耐受性良好，仅有少部分出现注射部位的轻度疼痛和能够自行消退的局部症状，未发生其他不良反应。而且它减少了患者2次就诊次数和1个剂量的疫苗，比Essen案更加方便和经济。在大部分欧洲国家已批准应用10年以上，未见疫苗免疫失败的案例[14]。

2.1.3简化的4剂方案 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和美国CDC2009年推荐的新的简化4剂肌注方案[16]，这一方案用于身体健康，免疫功能健全并使用了高质量RIG的暴露者，在d0、d3、d7、d14各肌注1剂疫苗，全程仅需要2w时间。由于这一方案的不良反应局部和全身不良反应少，疗程比其他方案都短，在2010年受WHO推荐使用。有文献[17]报道D21-30极少部分患者抗体水平低于WHO要求的>0.5IU/ml，所以应用此方案的前提是这些III 级和II 级暴露者可以获得伤口处理并注射RIG和WHO 认可的狂犬病疫苗[18]。

2.2皮内接种

2.2.1 8部位皮内接种方案 为了进一步减少疫苗使用剂量和患者就诊次数，20世纪80年代进行了大量的皮内接种试验，所得的最佳方案是8部位皮内接种方案：d0在两侧上臂、两侧肩胛上区、两侧下腹部和两侧大腿前外侧共8个部位进行皮内接种各0.1ml；d7在两侧上臂及两侧大腿外侧4个部位接种各0.1ml；d28，d90在一侧上臂各接种1个部位。这一方案在1997年被WHO推荐使用，但2010年WHO不再推荐，可能是因为其日注射次数较多，涉及身体隐讳部位较多，患者的依从性较差[19]。

2.2.2 2部位皮内接种方案 更新的泰国红十字会两点注射方案（2-2-2-0-2）包括在第d0，d3，d7 和d28天在两个不同的皮内位点分别注射0.1ml的疫苗[19]。此方案因其具有良好的免疫应答和安全性，可在已经得到国家卫生当局许可的国家用于II级或III级暴露人群的皮内注射途径。目前被WHO 推荐使用，已在泰国、斯里兰卡等发展中国家实际应用于狂犬病露后预防，得到了各国的广泛认可[20]。

2.2.3 4部位皮内接种方案 Ambrozaitis等人对8部位方案进行简化，设计出了可用PVRV的4部位"4-0-2-0-1-1"方案：d0选择4个部位接种完1安瓿瓶疫苗（0.5mlPVRV 或1mlPCECV），d7选择2个部位各接种0.1mlPVRV 或0.2mlPC

ECV，d28选择1个部位接种0.1mlPVRV 或0.2mlPCECV。4部位皮内接种方案的具有良好的免疫原性、免疫持久性和安全性[21]且更为经济：虽疫苗使用总量与2部位方案相同，但可减少1次就诊；d0一次用完1安瓿瓶疫苗，有效减少浪费。这一方案现已在印度等多个亚洲狂犬病流行国家推广，但WHO委员会2010年尚未推荐[19]。

3 被动免疫

狂犬病暴露后的被动免疫最早可追溯到19世纪，并证明疫苗和被动免疫制剂合用能保护更多的暴露者[22]。其原因在于RIG能够迅速中和伤口局部残留的狂犬病毒，在机体产生主动免疫反应前，及时提供被动保护。一旦确认为狂犬病暴露，应在暴露后7d之内均可使用RIG，但由于其会影响机体的主动免疫反应，在注射首针疫苗7d后不主张使用[23]。

目前用于狂犬病预防的被动免疫生物制剂有HRIG，ERIG和ERIG纯化制成的F（ab'）2片段[18]：HRIG 异源性小，不良反应发生率低，但价格较为昂贵；ERIG为异源性血清，使用后副反应高达16.3%，现已很少使用[24]，F（ab'）2产品虽经过纯化后保留了其免疫效果且异源性降低，但与HRIG相比发生不良反应甚至血清病的风险仍然较高[25]。按所有Ⅲ级暴露者均应使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。狂犬患者免疫球蛋白按照20iU/kg，抗狂犬病血清按照40iU/kg计算。最好是在起始暴露后疫苗接种后立刻或尽快一次性给药，不要超出第一剂狂犬病疫苗接种后的第7d，以免影响患者自身抗体的形成[26]由于价格昂贵且运输和储存均需严格保证冷链，目前RIG的生产和供应仍十分有限，全世界暴露后预防使用了RIG的患者仅占2%～5%，这一数据在发展中国家更是不到1%[27]。许多国家都开始研究中和效果好，安全性高、成本低、可大量生产的抗狂犬病毒单克隆抗体。噬菌体抗体库技术的出现，使得大量获得人源基因工程抗体成为可能，相关研纳米抗体技术研究现近年也正在迅速发[28]。

4 结语

尽管狂犬病暴露后处置相关技术和策略正迅速发展，比如有关口服腺病毒载体狂犬病口服疫苗一被发现并不断的研究中，可望在控制狂犬病控制和消灭中发挥巨大作用。但全世界目前使用的仍是昂贵的肌内接种方案，且成人和婴幼儿患者的注射程序相同。出于经济因素，实用廉价的皮内接种方案可能会逐渐变成主流，考虑到疫苗不足和患者依从性低，最为简单经的4部位皮内接种方案也许会是我国的首选。此外，伤口处理的宣传教育和被动免疫制剂的研究及推广应用也应进一步得到重视。

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编辑/哈涛