颅内压监测对创伤性颅脑损伤患者死亡率影响的Meta分析

曾实　许民辉　徐伦山

摘要：目的 有研究证明颅内压监测可降低创伤性颅脑损伤患者的死亡率，但也有研究得出了相反的结论，因此，本研究通过meta分析比较颅内压监测是否影响创伤性颅脑损伤患者的死亡率。方法 系统地搜索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库中从其成立到 2015年5月的相关研究。包括随机临床试验、前瞻性队列研究、回顾性观察队列研究、病例对照研究被列入分析。按照纳入与排除标准选择文献、提取资料并进行方法学质量评价后，采用Revman 5.3 软件进行Meta 分析。结果 共20项研究包括29064例患者进行分析，表明颅内压监测能降低创伤性颅脑损伤患者死亡的风险[OR：1.35， 95%CI：（0.79，2.30，P=0.7）]，但是没有统计学意义。结论 颅内压监测不能降低创伤性重型颅脑损伤患者的死亡率。

关键词：颅内压监测；死亡率；创伤性颅脑损伤；Meta 分析

创伤性颅脑损伤是世界范围内常见的死亡和致残原因[1]，但在过去20年里与创伤相关的颅脑损伤患者的死亡率以及患者的总体预后并未有所改善[2]。近年来许多的研究表明颅内压增高影响创伤性颅脑损伤患者的预后，颅内压监测已广泛应用在严重创伤性颅脑损伤患者的治疗中 [3，4]。 颅脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation）指南推荐颅内压监测应用于创伤性重型颅脑损伤（GCS<9、CT扫描提示颅内伤情），或头颅CT提示未见明显异常，但合并以下两个或以上危险因素者（年龄>40岁、单侧或双侧脑损害运动姿势改变、收缩压低于90mmHg）[5，6]。虽然有指南的推荐，但颅内压监测的使用仍存在许多争论[7-9]，恰反映出临床上缺乏有效的证据证明颅内压监测能使创伤性颅脑损伤患者获益。同时颅内压监测还会延长患者住院时间，加重患者负担。因此，我们全面总结了国内外重要医学数据库的相关研究，并进行了系统评价（Meta analysis），希望能客观评价颅内压监测对颅脑损伤患者死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 计算机检索系统地搜索The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、OVID、EMBASE、ISI 数据库以及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Data），检索时间为建库至2015年5月30日，以自由词联合主题词方式检索，语种限中文和英文，查找关于颅脑损伤颅内压监测的所有研究。主题词和关键词搜索包括：intracranial pressure， intracranial hypertension，ICP monitor， intracranial pressure monitoring， TBI， traumatic brain injury， brain injury， and craniocerebral trauma，万方、维普搜索包括颅内压、ICP 监测、颅内压监测、创伤性颅脑损伤、颅脑外伤。我们搜索了较宽的范围，以包括相关患者的最大数目。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①诊断为创伤性颅脑损伤 ；②干预措施为颅内压监测；③对照为有颅内压监测和无颅内压监测；④观测终点为死亡；⑤研究类型为：随机临床试验、前瞻性队列研究、病例对照研究。

排除标准：①重复发表的文献、未提供充分原始研究数据亦未能索取原始资料；②基线资料不相似；③综述、个案、动物实验；④颅脑损伤轻GCS>9。

数据提取：由2 名具有专业临床知识的评价员独立阅读获取文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否可以纳入，并交叉核对，意见出现分歧时由第3 研究者决定。按照统一的资料提取表格提取研究对象的基本资料、试验设计、基线水平、诊断标准、干预措施、剂量及疗程、疗效评价标准、研究结果等资料。

1.3文献质量评价 根据Cochrane 系统评价员手册5.0.1 推荐的质量评价方法，用统一的质量评价表对纳入的研究进行质量评价，主要集中在描述序列生成、隐蔽性、盲法、数据的完整性、选择性结果报告和潜在的偏倚来源。

1.4统计学分析 采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3软件进行分析。首先采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析，若检验结果为P>0.10，I2≤50%表示各研究同质性较好，采用固定效应模型分析；若P<0.10，50%

2 结果

2.1纳入研究的一般情况及质量分析 通过各数据库共检索出中英文文献212篇，通过阅读文题和摘要，排除综述、案例报道、会议报道、重复发表的文献及明显不相关的文献后，符合纳入标准的有36篇，进一步阅读全文复筛，排除无法提取完整数据、基线资料不同等、研究设计及试验实施过程不相似的文献后最终纳入20 篇文献。将同一研究的不同结果报道整合后，共纳入20项，共计29064例病例。以Chocrane 协作网推荐的质量评价工具对纳入研究统一进行质量评价后发现，所纳入20篇文献中，纳入研究流程图见图1，纳入研究的基本情况见表1。

图1 检索结果

2.2 Meta分析结果 该20项研究报道了颅内压监测对颅脑损伤死亡率影响的研究情况，共纳入29064 例重度颅脑损伤患者，固定效应模型分析结果显示： OR：1.95，95%CI（1.82～2.09），z=1.89（P<0.00001），可以得出颅内压监测可降低重度颅脑损伤患者死亡率的结论，且该结果具有统计学意义。但是该分异质性检验显示各纳入研究间统计学异质性较大，（P<0.00001，I2=98%），考虑到无明显临床异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示：OR=1.35，95% CI（0.79～2.30）z=1.10（P=0.27），表明颅内压监测可降低重度颅脑损伤患者的死亡率，但该结论无统计学意义。见图2、图3。

图2 20个颅内压监测对颅脑外伤患者死亡率影响研究的meta-分析结果（固定效应模型）。

图3 20个颅内压监测对颅脑外伤患者死亡率影响研究的meta-分析结果（随机效应模型）。

固定效应模型和随机效应模型得出相同的结论，但随机效应模型分析却显示无统计学意义，考虑为异质性较大所致。异质性的产生可能是人群差异，行亚组分析，分为亚洲人群组和非亚洲人群组，分析结果显示：非亚洲人群重度颅脑损伤患者颅内压监测对死亡率影响的Meta分析：OR=1.44，95% CI（0.90～2.30）z=1.51（P=0.13），I2=99%，该结果显示颅内压监测可降低重度颅脑损伤患者死亡率，但无统计学意义；亚洲人群：OR=0.81，95% CI（0.39～1.71）z=0.54（P=0.59），I2=83%，该结果显示颅内压监测不能降低重度颅脑损伤患者死亡率，但结果无统计学意义。亚组分析异质性仍然很高，结果均显示颅内压监测对重度颅脑损伤患者死亡率的影响无统计学意义。见图4。

图4 非亚洲人群与亚洲人群亚组分析

观察数据结构，因所纳入文献部分为非随机对照研究，实验组和对照组病例数差价较大，考虑异质性可能为研究方法导致。

2.3发表偏倚 见图5。

图5 发表偏倚

从上图可以看出，漏斗两侧基本对称，没有发现明显的发表偏倚。

3 讨论

颅脑外伤是临床常见的神经外科病症，颅脑损伤后引起的颅内压增高是造成颅脑再损伤的重要因素，因此及时监控并发现颅内压的变化，同时做出相应处理以降低颅内压尤为重要，但是颅内压监测是否改变预后尚存在争议，本研究经分析2000年至今的20篇文章，发现颅内压监测对重度颅脑损伤患者死亡率的影响并无统计学意义，而其可能加重患者经济负担，延长住院时间，所以颅内压监测应慎重。新的技术或者设备可能会带来不一样的结果。

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编辑/哈涛