皮瓣移植联合封闭式负压引流治疗小腿及足踝部皮肤缺损的护理

王学芝 汤自芳

摘要：总结皮瓣移植联合封闭式负压引流治疗小腿及足踝部皮肤缺损的护理。术前予以心理支持，加强封闭式负压引流（VSD）覆盖术后的观察及护理，准备环境，术后重视体位护理，做好皮瓣血运的观察和早期的功能锻炼。术后15例皮瓣顺利成活，皮瓣与周围皮肤色泽相似，无红肿，质地良好。

关键词：封闭式负压引流；皮瓣移植；皮肤缺损；护理

下肢骨折骨外露伴皮肤缺损、大面积软组织损伤的患者常因创面范围广泛，软组织损伤污染严重，且合并肌肉、神经、肌腱、骨及关节深部组织损伤，早期处理不当易发生皮肤及创面感染，产生大量渗液，影响肢体愈合[1]。目前，研究发现皮瓣移植结合封闭式负压引流修复皮肤及软组织缺损，可减少细菌繁殖，有效控制感染，可改善血运，有利于创面愈合[2]。2011年7月～2013年2月本院采取皮瓣移植联合封闭式负压引流（Vacuum Sealing drainage，VSD）治疗小腿及足踝部皮肤缺损15例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组15例患者中，男11例，女4例，年龄16～57岁，平均37.5岁。其中小腿下段内侧9例，足踝3例，足背2例，足底1例。移植皮瓣面积大小在7cm×10cm～14cm×16cm，平均住院32d。

1.2方法与结果 开放伤后小腿及足踝部皮肤缺损15例，清创后创面范围为12.0cm×3.0cm～14.0cm×8.0cm。采用VSD覆盖治疗，平均20d左右。待创面肉芽组织新鲜后，9例采用同侧小腿前外侧肌间隔穿支螺旋桨皮瓣，6例采用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复创面，11例皮瓣成活，1例皮瓣出现切口远端皮缘坏死，经清创换药切口1期愈合。术后皮瓣受力处无破溃，皮肤感觉基本正常。术后回访4～6个月，患者无明显功能障碍。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理支持 患者因车祸等意外造成严重损伤，心理突然遭受打击，出现悲观、害怕、恐惧等情绪，护理人员应加强与患者交流沟通，关心安慰患者，耐心倾听患者的诉说，向其讲解手术效果和预后情况，给患者提供心理上的支持，并说明手术的必要性和安全性，讲解同种病例手术的成功率，帮助患者树立信心，使其积极配合治疗和护理，以保证手术取得成功。

2.1.2 VSD的护理 保持负压引流的有效性，调节负压在250～400mmHg（1mmHg=0.133kpa），防止VSD敷料的负压引流管折叠、受压、堵塞，负压引流瓶放置的位置低于伤口平面20～30cm，防止引流液反流，引起逆行感染。严格交接班，认真观察引流液的性质、颜色和量及创面的情况，做好交接班。引流瓶的消毒1次/d，术后早期引流液比较多，为稀薄的血性液体，随着时间的延长，引流液逐渐变为暗红色，引流液变少时，容易附着于管壁上，这时要注意不要堵塞管道。如果发生引流不通，消毒远端的引流管，用生理盐水进行反复冲洗，抽吸直到通畅。大量新鲜血液吸出时，要注意观察伤口是否有活动性出血，立即夹闭引流管，通知医生并做相应的处理。

2.1.3术前准备 ①协助患者做好常规检查，为手术做好准备工作。②皮瓣移植术后对体位有严格的要求，术后需绝对卧床，患肢制动。应指导患者进行卧位练习，教会患者床上使用大小便器，适应术后卧位的需要。③术前常规做好皮肤准备和药物过敏试验。④根据医嘱术晨预防性应用抗生素。

2.1.4病室环境 ①调节好室温，温度保持在25℃～28℃，相对湿度50%～60%，移植皮瓣易受气温的影响，室温过低时血管易收缩痉挛，影响血运，过高时增加组织的代谢，增加耗氧量，不利于移植组织的成活。皮瓣局部应保暖，用60w烤灯局部照射，距离30～40cm，3～4次/d，30～60min/次，促进血液循环，避免烫伤。②保持病室内清洁，预防交叉感染；保持室内空气新鲜，严禁吸烟，开窗通风2～3次/d，要做好解释工作，取得患者及家属的配合。

2.2术后护理

2.2.1体位护理 不同的皮瓣移植术，术后体位安置不同，但总的原则应是：保证移植再植物的功能，防止受压、移植再植物血管蒂部发生扭曲和张力，有利于引流；遵守各种麻醉后体位[3、4]。术后卧床休息，取仰卧位或健侧卧位，患肢放在略高于心脏水平20cm左右，保持皮瓣处在无张力或张力较小的位置，以利于淋巴和静脉的回流，患肢水肿过高影响血供，过低影响静脉回流，如发现患处逐渐发绀、水肿，表示静脉回流不畅，应适当抬高患肢，促进静脉回流。尽可能减轻患者的疼痛，如患处苍白.血运欠佳，常表示动脉供血不足，可将患肢放平。通知医生及时减压，给止痛措施，减轻疼痛，密切观察皮瓣的血运。应避免皮瓣牵拉和受压，妥善固定患肢并制动。变换体位时幅度要小，绝对卧床2w，3d后可取半坐位，2w拆线后可下床适当活动。

2.2.2皮瓣的观察和护理 术后3d内严密观察并记录每小时皮瓣的颜色、温度和毛细血管充盈情况[6]。血液循环危象是皮瓣移植术后常见又危险的并发症，多出现在术后72h内，正常皮瓣为红润色，毛细血管充盈时间1～2s，温度和健肢一样。如局部组织塌陷，颜色苍白，皮温下降，毛细血管充盈时间延长，疼痛难以忍受，可能为动脉供血不足；如皮肤呈青紫色，肿胀，皮纹消失，起水泡，患者感到胀痛，则为静脉回流障碍。本组1例患者于手术后出现皮瓣青紫，通过保温、抬高患肢、解痉，对症处理后血运逐渐恢复。

2.2.3饮食指导 患者卧床期间给予高维生素、高能量、高蛋白、易消化的饮食，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、香蕉等，保持大便通畅。鼓励患者多饮水，保持至少2000ml，降低血液黏稠度。禁止饮用含有咖啡因的液体，如咖啡、茶水、可乐等。禁止饮酒、吸烟。

2.2.4功能锻炼 为防止肌肉萎缩、关节僵直等并发症，护士要正确指导、及时督促患者锻炼，指导患者在床上适当行功能锻炼，以促进关节肌肉功能恢复，麻醉清醒即可鼓励患者进行足趾的随意活动，术后1d进行股四头肌等长收缩运动，术后3～5d指导患者直腿抬高及健肢的关节活动，2w后下地活动。功能锻炼应遵循时间由短到长，幅度由小到大，活动以不牵拉皮瓣影响血供为原则。出院时告知患者皮瓣的感觉尚未完全恢复正常，仍需注意保护皮瓣，防止损伤。

3 讨论

小腿及足踝部软组织缺损是创伤骨科临床治疗难点，皮瓣移植仍然是不可替代的治疗手段之一[7]。负压封闭引流术（VSD）作为一种新的治疗伤口理念和技术已被临床广泛应用。小腿及足踝部软组织缺损采用皮瓣移植联合负压封闭引流手术后，保持患者良好的心理状态，术后重视体位配合，密切观察发现并有效处理皮瓣血液循环危象，指导早期功能锻炼，能达到较佳的治疗效果。

参考文献：

[1]范利球.VSD 一次性负压引流敷料治疗四肢广泛皮肤撕脱伤患者的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（14）：27-29.

[2]徐刚，黄金华，周荣芳，等.负压封闭引流技术结合游离植皮治疗16例患者深度烧伤感染创面[J].中华骨科杂志，2010，26（6）：458.

[3]李永秀.皮瓣移植术护理观察与体会[J].医学理论与实践医药杂志，2011，18（9）：54-56.

[4]沈会成.游离皮瓣在手外伤中的临床应用（附45例报告）[J].中国民族民间医学，2011，17（9）：48-49.

[5]谢燕平，彭翠娥.1例游离股前外侧皮瓣修复口腔额面部组织缺损患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42（11）：933-995.

[6]胡稷杰，金丹，赵辉.游离穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果[J].中国骨与关节外科，2012，8（5）：348-351.

编辑/倪冰冰