眼科糖皮质激素眼液滴眼引起血压升高报道

赵俊华

白内障摘除术是眼科常见的眼内手术。通常由于手术操作本身引起的机械性损伤、人工晶体植入后的异物反应及超声能量等，均可引起前房不同程度的炎性反应。糖皮质激素是目前控制白内障术后炎症的主要药物，眼科临床上对激素导致激素性高眼压，激素性青光眼、诱发或加重感染、黄斑水肿等风险比较重视。对血压的影响关注不够。我院临床上接连发现两例白内障患者术后应用糖皮质激素眼液滴眼后引起血压升高的现象，现报告如下。

1 临床资料

例1，患者女，72岁，主因双眼无痛性渐进性视力下降3年，以老年性白内障收入院。既往高血压史5年，平时降血压药物控制可。入院时血压18.0/10.6kPa，裸眼视力右眼：0.5、左眼0.2，双眼角膜透明，前房中深，瞳孔规圆，对光反射存在，晶状体灰白浑浊，以后囊下为重，眼底隐见豹纹状，视盘界清色淡红，眼压正常，于2012年10月19日局麻下先行左眼白内障摘除人工晶体植入术，术日血压18/11kPa，手术顺利。术后裸眼视力左眼0.8，术后1d开始滴复方硫酸新霉素滴眼液4次/d，2d后血压26.5/14.5kPa，患者自诉曾有用激素引起血压增高的病史，立即停复方硫酸新霉素滴眼液改用双氯芬酸钠滴眼液点眼，监测血压，血压正常，在19.5～17.5/10.5～11.5之间。5d后再次行右眼白内障摘除人工晶体植入术，术后裸眼视力右眼：0.6，角膜水肿、前房闪辉，采用低效价药露达舒（氯替泼诺）滴眼液（安全性更高，很少出现全身及眼部的不良反应[1]。）和双氯芬酸钠滴眼液点眼，1w后又血压升高至22.5/14.0kPa，立即停用露达舒滴眼液，多次测血压恢复正常，在19～17.5/10.0～11.5之间。考虑患者血压升高与糖皮质激素点眼有关。

例2，患者男，59岁，主因双眼无痛性渐进性视力下降5年，以老年性白内障收入院。入院时血压17.5/10.5kPa，裸眼视力OD：0.3，OS：0.6，既往无高血压史及家族史。双眼角膜透明，前房中深，瞳孔规圆，对光反射存在，右眼晶状体灰白浑浊，为核性浑浊，左眼晶状体周边点状浑浊，眼底隐见豹纹状，视盘界清色淡红，眼压R：15mmHg，L：16mmHg。于2014年5月29日行右眼白内障摘除术，术后裸眼视力右眼：0.8+3。术后1d角膜轻度水肿，前房轻度房水闪光，常规滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，2w后出现头痛，测眼压18mmHg，血压23.5/13.3kPa，查角膜透明，前房无浮游物及房闪，鉴于上一病例的经验，停用妥布霉素地塞米松滴眼液改用双氯芬酸钠滴眼液点眼，1d后再测血压17.0/10.6kPa，连测几日均正常。

2 讨论

白内障摘除术后非感染性炎症反应是因同手术期抗原刺激、手术应激、物理化学因素改变等引起的并发症。术中过度操作、刺激虹膜、手术时间延长等均可能加重炎症反应，轻者可致术眼疼痛、充血，重者会导致视力下降，甚至失明[2]。减轻乃至消除白内障摘除术后前房的炎症反应，已引起眼科医师的广泛重视。白内障摘除术后常规使用抗炎药物。糖皮质激素为眼科临床最常用的抗炎药物[2]。其作用机制为抑制磷脂酶A，产生花生四烯酸，减少前列腺素和白三烯的产生，从而发挥较强的抗炎作用；此外，其还可抑制多种炎症反应因子的产生。目前国内临床上对其在白内障术后及内眼术后抗炎的安全性已得到广泛认可[3]。长期大量全身使用糖皮质激素有很多不良反应[4]，如糖尿病、青光眼、骨质疏松、高血压等。局部应用理论认为只在局部产生抗炎作用，不会产生上述作用[5]。由于眼科是糖皮质激素在眼局部应用有引起高眼压甚至青光眼的风险，糖皮质激素局部应用在进入血液循环后在肝脏被迅速消除[6]，应不会引起血压等全身变化。临床对糖皮质激素致激素性高眼压、激素性青光眼多有研究，而短期局部滴眼引起血压升高尚未见报道。眼科应用糖皮质激素平时多考虑眼部变化，很少注意血压等全身变化。此类病例提示我们：患者对糖皮质激素的感受程度存在个体差异，对此极易感人群我们应该加强警惕。

3 预防措施

3.1眼科滴用糖皮质激素时不但要观察前房闪辉、前房细胞、睫状充血、角膜后沉着物/角膜水肿情况、角膜后弹力层皱褶等眼部表现，监测眼压，而且要定期监测血压，提醒医生遇血压高者应考虑有可能激素因素造成。

3.2糖皮质激素反应过强及高血压患者应慎用或禁用糖皮质激素，用药的过程中要密切随访观察，及时防治不良反应。在遵循用药原则的同时，应严格掌握药物的适应证，尤其全身用药。

3.3应尽量选用低效价的糖皮质激素，并避免长期使用，建议使用时间不超过2w，同时可联合使用非甾体类抗炎药，以辅助糖皮质激素抗炎作用并减少糖皮质激素用量。对于使用时间超过2w且无法停药的患者应严密监测。中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组2015达成共识性意见：术后2w内一般使用糖皮质激素眼液联合非甾体类抗炎眼液，4次/d，两种药物间隔时间15min；2w后仅使用非甾体类抗炎眼液[2]。沈婷等研究提示溴芬酸钠在单纯白内障手术、无明显并发症情况下可以一定程度上代替激素作为白内障术后单一抗炎药物独立应用[7]。

3.4用药指导，指导患者滴用糖皮质激素后应立即用拇指和食指压迫内眼角稍下方靠近鼻梁处的泪囊部5～10min，以防止药液顺泪管流入鼻咽部，被毛细血管吸收直接进入血液循环而出现全身的副作用。

3.5心理护理，白内障患者都有不同程度的视力障碍，心理压力大，手术的应激刺激又使患者有强烈的心理生理反应，易出现紧张，恐惧心理，血压升高，心率加快等。我们术前应加强心理干预，让患者放松心情，避免情绪波动，消除紧张、恐惧心理、缓解患者的应激反应。避免血压过高引起术中出血，加重炎症反应。术后患者血压升高，出现头疼，头晕情况时，告知患者不要紧张，告知患者不良的情绪刺激可使血管痉挛加重，以免血压更高。及时与医生取得联系，遵医嘱合理使用降压药物，密切注意监控血压的变化。

3.6饮食指导，指导患者保持良好的生活方式，饮食要少盐低脂、清淡、易消化，多吃新鲜疏菜和水果等富含维生素的食物，少吃或不吃刺激性食物。

3.7手术中尽量减少虹膜刺激和过度操作，并缩短手术时间。

参考文献：

[1]张钰，陈跃国，夏英杰.LASEK术后应用0.5%氯替泼诺滴眼液短程疗法与0.1%氟米龙滴眼液长程疗法的临床效果比较[J].中华实验眼科杂志，2015，33（7）：646-649.

[2]中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015年）[J].中华眼科杂志，2015，51（3）：163-166.

[3]李卫涛，李虎，魏静.LASIK术后应用5g/l氯替泼诺眼用混悬液治疗的临床研究[J].国际眼科杂志，2010，10（9）：1793-1794.

[4]Nootheti S，Bielory L.Risk of cutaracts and glaucoma with inhaled steroid use in children[J].Compr Ophthalmol Update，2006，7：31-39.

[5]丁会，王建国，卢连根.长期吸入糖皮质激素对支气管哮喘患者骨密度、血糖和血压的影响[J].白求恩医科大学学报，2000，26（6）：632-633.

[6]吴金祥.糖皮质激素对老年支气管哮喘患者生命质量的影响分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（5）：1091-1092.

[7]沈婷，池新昌，郑青青.白内障术后非甾类抗炎药物单独抗炎作用的有效性与安全性研究[J].浙江医学，2015，37（10）：840-842.

编辑/倪冰冰