DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效、预后及安全性比较

杜国聪　李启中　杨朝华

【摘要】 目的：探讨动力髋螺钉系统（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定钢板（LPFP）内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效、预后及安全性，为股骨粗隆间骨折内固定方法的选择提供依据。方法：选取2011年5月-2014年5月拟于本院行手术治疗的股骨粗隆间骨折患者150例，按手术内固定方法将其分为DHS组、PFNA组和LPFP组，每组各50例。比较三组患者的手术情况、髋关节功能恢复情况、近期和远期预后情况及并发症发生情况。结果：DHS组和LPFP组的手术情况、髋关节功能恢复情况、近期和远期预后情况及并发症发生情况的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与PFNA组比较，DHS组和LPFP组的手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间和骨折愈合时间均较长，术中出血量则较多，术后1个月和3个月的Harris评分及Harris评分优良率均较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组的30 d死亡率和1年死亡率分别为2.00%和6.00%，均明显低于DHS组的16.00%和22.00%及LPFP组的16.00%和20.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PFNA内固定较DHS、LPFP等其他内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效更佳，可更好地促进髋关节功能恢复和改善近期和远期预后且不会增加术后并发症的发生，具有良好的可行性和安全性，值得临床推广使用。

【关键词】 股骨粗隆间骨折； DHS； PFNA； 股骨近端锁定钢板内固定； 疗效； 预后

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect，prognosis and safety of dynamic hip screw（DHS），proximal femoral intramedullary nail（PFNA） and locking proximal femoral plate（LPFP） internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture，and provide the reference for the choice of internal fixation methods of femoral trochanter fracture.Method：150 patients with femoral trochanter fracture who needed surgical treatment in our hospital from May 2011 to May 2014 were selected and divided into the DHS group，the PFNA group and the LPFP group according to surgical internal fixation method，50 cases in each group.The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of three groups were compared.Result：The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of the DHS group and LPFP group had no statistical significant differences（P>0.05）.Compared with PFNA group，the operation time，hospital stay，postoperative early functional exercise time and fracture healing time of DHS group and LPFP group were significantly longer，the intraoperative blood loss amount were significantly increased，and postoperative 1 month and 3 months Harris score and the excellent rate of Harris score were significantly lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.The 30-day mortality and 1 year mortality of the PFNA group were 2.00% and 6.00% respectively，which were significantly lower than 16.00% and 22.00% of the DHS group，16.00% and 20.00% of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Postoperative total complications incidence of three groups had no statistical significant difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with DHS and LPFP and other internal fixation method，PFNA internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture can gain better curative effect，can better promote hip joint function recovery and immediate and long-term prognosis without increasing the occurrence of postoperative complications，thus PFNA internal fixation has good feasibility and safety and is worthy of clinical use.

【Key words】 Femoral trochanter fracture； DHS； PFNA； Locking proximal femoral plate internal fixation； Curative effect； Prognosis

First-authors address：Gaoyao District Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.008

股骨粗隆间骨折是常见的骨折之一，其患者多数为高龄患者，机体功能差且基础疾病多，治疗难度大[1]。传统的治疗方法是以骨牵引为主，但其治疗后并发症较多，易造成膝关节、髋功能障碍，影响患者日常生活质量，同时患者病死率较高[2]。早期手术治疗是目前公认的首选方案[3]。然而，股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松，致其内固定的可靠程度降低[4]，因此，寻找安全有效的内固定方法对股骨粗隆间骨折治疗方法的选择及其手术治疗效果的提高均具有重要意义。动力髋螺钉系统（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定钢板（LPFP）等均是股骨粗隆间骨折手术内固定常用方法[5-6]。目前关于DHS、PFNA、LPFP等不同内固定方法对股骨粗隆间骨折手术相关指标、疗效、预后等的影响研究较少。本研究通过对DHS、PFNA、LPFP等不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折患者的手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间等手术相关指标、术后Harris评分、近远期预后情况及并发症的发生情况进行比较，旨在探究DHS、PFNA、LPFP等不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折手术治疗的可行性和安全性，为股骨粗隆间骨折手术治疗内固定方法的选择提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月-2014年5月拟于本院行手术治疗的股骨粗隆间骨折患者150例。纳入标准：患者均经影像学等检查确诊为股骨粗隆间骨折，均为单侧股骨粗隆间骨折且均对试验知情同意；排除标准：排除开放骨折、陈旧性骨折、病理性骨折或既往髋部病变或骨折患者、合并血液系统疾病、免疫系统疾病等其他全身严重疾病患者。患者均符合纳入标准，无患者排除，因此最终纳入患者例数为150例。按手术内固定方法将入选患者分为DHS组、PFNA组和LPFP组，每组各50例。DHS组中，男26例，女24例；年龄28～82岁，平均（62.59±6.68）岁；骨折AO分型：A1型8例，A2型28例，A3型14例；合并高血压4例，合并糖尿病3例。PFNA组中，男25例，女25例；年龄24～80岁，平均（62.45±6.18）岁；骨折AO分型：A1型9例，A2型26例，A3型15例；合并高血压4例，合并糖尿病4例。LPFP组中，男26例，女24例；年龄25～82岁，平均（62.51±6.07）岁；骨折AO分型：A1型10例，A2型27例，A3型13例；合并高血压5例，合并糖尿病3例。三组患者的性别、年龄、骨折AO分型、合并疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 DHS组采用动力髋螺钉系统内固定手术治疗、PFNA组采用股骨近端防旋髓内钉内固定手术治疗，LPFP组采用股骨近端锁定钢板内固定手术治疗，具体内容如下。

1.2.1 术前准备 所有患者均在入院后1周内完成手术，合并高血压患者术前1 d内保持血压平稳，合并糖尿病患者采用胰岛素泵持续皮下输注治疗控制血糖稳定，术前常规进行禁食禁水，术前半小时常规采用静脉滴注抗生素，进行消毒备皮后进行麻醉，采用平卧位，双下肢置于骨科牵引床上，于C型臂X线透视机引导下进行骨折复位，闭合复位不良者行有限切开复位，成功复位后行固定治疗。

1.2.2 动力髋螺钉系统内固定手术 动力髋螺钉系统（DHS）内固定手术的详细操作具体见参考文献[7]。

1.2.3 股骨近端防旋髓内钉内固定手术 患肢伸直，健肢髋、膝关节屈曲约90°置于骨科牵引床上。于大粗隆上6 cm处作一长度7～10 cm的纵切口，将臀肌筋膜切开，将臀大肌分开并触及大粗隆尖部，于大粗隆尖部上开孔，髓腔放置导针。将主钉钉入股骨近端的髓腔内，调整使骨折断加压，并于锦缎锁孔向股骨颈内置入导针，针尖位于股骨颈正中下1/3处，采用空心钻头沿导针钻孔，并打入PFNA螺旋刀，锁定螺旋刀并在定位器的引导下打入远端锁钉1枚，取下定位器并旋入主钉的尾帽。留置引流胶片，缝合创口。

1.2.4 股骨近端锁定钢板内固定手术 股骨近端锁定钢板（LPFP）内固定手术的具体治疗方法具体见参考文献[8]。

1.2.5 术后治疗 三组患者术后均行预防性抗感染治疗，常规行生命体征监护，给予5000 U的低分子肝素皮下注射以预防血栓的形成，静脉推注西咪替丁0.2 mg/次，2次/d，以预防消化道出血和应激性溃疡的发生，术后24 h后开始行股四头肌收缩锻炼，并尽早进行关节功能的锻炼。

1.3 观察指标 统计三组患者的手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间、骨折愈合时间、术中出血量等手术情况、术后1个月和3个月的Harris评分等髋关节功能恢复情况、30 d死亡率和1年死亡率等预后情况及骨折不愈合、内固定物断裂或松动、呼吸系统并发症和心脏系统并发症等并发症的发生情况。

1.4 评价标准 Harris评分：评价内容包括疼痛、畸形、活动度等，分值范围0～100分，分值越高患者的髋关节功能越好，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[9]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术情况比较 DHS组和LPFP组的手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间、骨折愈合时间、术中出血量等手术情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与PFNA组比较，DHS组和LPFP组的手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间和骨折愈合时间均明显延长，术中出血量则较多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组髋关节功能恢复情况比较 DHS组和LPFP组髋关节功能恢复情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。DHS组和LPFP组术后1个月和

3个月的Harris评分及Harris评分优良率均明显低于PFNA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组近期和远期预后情况比较 DHS组和LPFP组近期和远期预后情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。PFNA组30 d死亡率和1年死亡率均明显低于DHS组及LPFP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 三组术后并发症发生情况比较 三组切口均一期愈合且均无股骨头坏死、髋内翻、股骨干骨折等情况发生，且三组术后骨折不愈合、内固定物断裂或松动、呼吸系统并发症和心脏系统并发症的总发生率比较差异无统计学意义（ 字2=0.398，P=0.819），见表4。

3 讨论

在临床骨折病症中，股骨粗隆间骨折是一种较为常见的骨折，该骨折病症中，老年人为主要患病人群[10]。手术治疗是股骨粗隆间骨折的常用方法，可实现骨折的良好复位，促进患者髋关节功能的恢复[11]。本研究中的150例股骨粗隆间骨折患者中绝大部分为高龄患者，高龄患者本身各项身体机能均减退，而且常合并高血压、糖尿病等疾病，致使其股骨粗隆间骨折的治疗难度大。高龄股骨粗隆间骨折患者同时常伴有骨质疏松，术中采用内固定治疗时，极易发生螺钉切割、内固定失效以及髋关节内翻等而需要中转手术方式，改行人工髋关节置换术进行治疗，这样不但会耽误患者的治疗，给患者带来痛楚，更在一定程度上增加了患者的经济负担[12-13]。因此寻找安全有效的内固定方法对改善股骨粗隆间骨折的疗效具有重要意义。目前应用内固定治疗股骨粗隆间骨折器材很多，主要分为三大类：（1）钉板结构，如Jewett钉板、加压滑移螺钉（DHS、DCS、CHS）、LPFP、麦氏鹅头钉、经皮微创加压钢板（PCCP）等；（2）髓内固定系统，如PFN、PFNA、Gamma钉、第三代Gamma钉（Gamma3）及INTERTAN等；（3）多枚斯氏钉或空心螺丝钉固定[14]。可选的内固定器材较多，此类型骨折的最佳内固定方式仍是争论焦点[15]。目前关于不同内固定方法应用于股骨粗隆间骨折的疗效和预后情况比较的研究较少。明确不同内固定方法应用于股骨粗隆间骨折的可行性和安全性可为股骨粗隆间骨折手术疗效的提高和预后的改善提供指导。

本研究结果显示，采用股骨近端防旋髓内钉进行内固定手术治疗股骨粗隆间骨折较采用动力髋螺钉系统和股骨近端锁定钢板进行内固定手术治疗可取得更好的疗效，其手术时间、住院时间、术后早期功能锻炼时间和骨折愈合时间短，术中出血量减少，术后1个月和3个月的Harris评分及其优良率较高，1个月死亡率和和1年的死亡率均降低。股骨近端防旋髓内钉进行内固定手术治疗股骨粗隆间骨折内固定稳定，患者手术时间短，术中失血量少，手术对患者造成的创伤影响较小，其术后恢复快，髋关节功能恢复良好，对患者的生存质量提高具有重要意义，而其术后预后情况亦较好，因此股骨近端防旋髓内钉内固定术是治疗股骨粗隆间骨折行之有效的方法。股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉系统和股骨近端锁定钢板内固定手术治疗股骨粗隆间骨折术后均无股骨头坏死、髋内翻、股骨干骨折等并发症的发生；术后骨折不愈合、内固定物断裂或松动、呼吸系统并发症和心血管系统并发症的发生率亦较低，因此采用股骨近端防旋髓内钉进行内固定手术治疗股骨粗隆间骨折是安全有效的方法。股骨近端防旋髓内钉技术手术切口小、创伤小，采用螺旋刀片代替传统的2枚螺钉固定，确保了最大限度地骨质填压，达到抗旋转和稳定支撑的效果。其内固定稳定性高，有利于股骨粗隆间骨折疗效的提高和预后的改善。然而，由于本研究的样本量较小，且股骨粗隆间骨折疗效及预后情况受患者基础疾病等个体因素影响较大，因此明确股骨粗隆间骨折不同内固定方法的疗效和预后情况需更大样本量的进一步全面试验设计及深入研究。

综上所述，PFNA内固定较DHS、LPFP等其他内固定治疗股骨粗隆间骨折可更好地促进髋关节功能恢复和改善近期和远期预后，并且不会增加术后并发症的发生，具有良好的可行性和安全性，是股骨粗隆间骨折安全有效的治疗方法。

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（收稿日期：2015-08-14） （本文编辑：欧丽）