糖尿病足的中医辨证分型临床检测指标的差异分析

刘娜 温学红 朱朝军 闫卫利

摘要：目的收集本院已溃型糖尿病足不同中医症型的患者资料，依据本院自拟的《糖尿病足中医诊疗方案2012》进行分组，探讨已溃型糖尿病足不同中医症型之间实验室检测指标的差异。方法收集本院100 例已溃型糖尿病足患者，按照自拟的中医诊疗常规，分为3个中医症型：湿瘀阻络，气阴不足型；湿瘀壅盛，气阴两伤型；湿瘀留恋，气阴两亏型，分别测定6项感染相关指标：白细胞计数（WBC），粒淋比值（NLR），红细胞计数（RBC），血红蛋白（Hb），血小板计数（PLT），C-反应蛋白（CRP）；2项凝血相关指标：纤维蛋白原（Fib），D-二聚体（D-dimer），监测各检测指标的差异。结果3个中医症型之间WBC、NLR、RBC、Hb、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ差异均具有统计学意义（P<0.05），其中，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ的结果按照由高到低的顺序依次为：湿瘀壅盛，气阴两伤型；湿瘀阻络，气阴不足型；湿瘀留恋，气阴两亏型。两两比较的差异具有统计学意义（P<0.05）。湿瘀壅盛，气阴两伤型与湿瘀留恋，气阴两亏型比较，RBC、Hb差异具有统计学意义，与湿瘀阻络，气阴不足型比较，差异无统计学意义；湿瘀阻络，气阴不足型与湿瘀留恋，气阴两亏型比较，差异也无统计学意义。结论 糖尿病足不同的中医辨证分型之间，一些感染及凝血指标存在显著差异，为证型客观化提供了可靠的临床依据。

关键词：糖尿病足；中医辨证分型；感染；凝血

中图分类号：R587.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）05-0022-03

糖尿病足（DF）属于中医学“脱疽”的范畴，是糖尿病严重的并发症之一，致残率及死亡率都很高，引起国内学者的广泛重视。从近年文献报道来看，对糖尿病足中医学仍没有形成统一的病因病机学观点，虽然各家辨证分型不同，但均取得了可靠疗效。本院多年来运用中西医结合疗法，内治与外治相结合，充分发挥中医的治疗特色，取得一定疗效，在对本病的病因病机以及分期分型方面取得了一定认识。2012年，本院中医外科自拟《糖尿病足中医诊疗方案2012》，应用于临床针对性治疗，收效颇佳；本文为印证已溃型糖尿病足不同中医症型之间，临床检测指标的差异，也旨在为症型客观化提供临床依据。

[BT2]1一般资料

1.1诊断标准采用《糖尿病足中医诊疗方案2012》修改标准：① 有糖尿病病史。空腹血糖≧7.0 mmol/L或任意时段血糖≧11.1 mmol/L。② 具备下列任意1条：a 糖尿病患者有肢端血管和神经病变，合并足部感染。b 糖尿病患者肢端并有湿性或干性坏疽0-5级的临床表现及体征。c 踝/臂血压指数比值<0.9（ABI）并有缺血的症状和体征。d 多普勒检查肢端血管血流量异常改变。e X线检查骨质或骨关节异常改变。f 动脉造影或核磁共振证实血管腔狭窄或阻塞。

1.2100例已溃型糖尿病足患者，分为3组：①湿瘀阻络，气阴不足型：共 25 例，女 5 例，男 20 例；年龄32-80岁，平均56岁。症状：阳症：起病急，足部不同程度红肿，肿处略硬，皮肤水疱，皮色红，皮温热，疼痛剧烈而拒按，舌红，苔黄腻或少苔，脉弦滑数。阴症：起病缓，病期长，肿型散漫，皮色紫暗或不变，皮温不热或发凉，局部不痛或夜间痛，舌淡苔白，脉沉细。②湿瘀壅盛，气阴两伤型：共30 例，女 10 例，男 20 例；年龄37-78 岁，平均58岁。症状：足部红肿热痛，疼痛剧烈，拒按，皮肤水疱，波动或破溃，分泌物稀薄或粘稠或伴恶臭味，全身伴高热，血糖居高不下，舌红，苔黄腻或少苔，脉弦滑数。③湿瘀留恋，气阴两亏型：共45 例，女 12 例，男33 例；年龄28-81岁，平均55岁。症状：患足红肿逐渐消退，溃疡腐物较多，但已局限，基本无发热，血糖稳定，患者乏力，舌淡苔白，脉弦，此期为腐化肌生期。三组患者在性别、年龄构成上无显著性差异（P>0.05）。例已溃型糖尿病足患者，均为本院2015年2月—2015年9月中医外科住院病人。

1.3排除标准近1个月内有糖尿病酮症酸中毒，有严重心、肝、肾等并发症或合并有其他严重原发性疾病、精神病患者，妊娠或哺乳期妇女。

[BT2]2方法

2.1仪器白细胞计数（WBC），粒淋比值（NLR），红细胞计数（RBC），血红蛋白（Hb），血小板计数（PLT），这些血常规指标采用希斯美康XT-2000i仪器进行检测；C-反应蛋白（CRP）检测仪器为贝克曼Image-800；D-二聚体（D-dimer）检测仪器为梅里埃VIDAS；纤维蛋白原（Fib）采用STA-COAG Evolution。

2.2试剂均采用各厂家配套试剂。

2.3检测方法血常规主要指标原理为电阻抗、射频和细胞化学技术；CRP采用免疫比浊的方法；D-dimer采用酶联免疫荧光法；Fib应用磁珠法；

2.4统计学处理使用SPSS 17.0统计软件，测定数据以均数±标准差（x[TX-*3/8]±s）表示，三组间比较采用方差分析。

[BT2]3结果

3.1三组感染相关指标的比较见表1。

经统计软件分析，上述项目结果按照由高到低的顺序依次为：湿瘀壅盛，气阴两伤型；湿瘀阻络，气阴不足型；湿瘀留恋，气阴两亏型。两两比较的差异具有统计学意义（P<0.05）。湿瘀壅盛，气阴两伤型与湿瘀留恋，气阴两亏型比较，RBC、Hb差异具有统计学意义（P<0.05），与湿瘀阻络，气阴不足型比较，差异无统计学意义（P>0.05）；湿瘀阻络，气阴不足型与湿瘀留恋，气阴两亏型比较，差异也无统计学意义（P>0.05）。

[BT2]4讨论

糖尿病足是糖尿病患者重要的并发症之一，占非外伤原因截肢首位。全球范围内每30 秒都会因该症引发1 例截肢，每天有2500 例以上肢体截肢[1]。我国研究报道[2]，目前国内糖尿病总发病率为9.7%，其中12%-25% 的糖尿病患者易并发足部溃疡。大约85% 的糖尿病患者下肢截肢是由于足溃疡引发的。中医药在预防和治疗糖尿病足方面有一定的优势，值得进一步推广。

糖尿病足发病机制为消渴日久，气阴亏虚，经脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪乘虚入足；阴虚内热，热盛则肉腐，肉腐成脓；气虚运血无力，血行不畅，痹阻脉络，脉络不通，肢端不荣[3]。糖尿病足患者中医证候分布具有一定特征性：气阴两虚、气血亏虚、脉络瘀阻、湿热毒盛、脉络瘀热证为糖尿病足的基本证候，肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热困脾、湿毒内蕴、痰瘀互阻证为常见证候。本院对已溃型糖尿病足的中医辨证分型就是基于上述描述，并进一步简化，分为3个中医症型：湿瘀阻络，气阴不足型；湿瘀壅盛，气阴两伤型；湿瘀留恋，气阴两亏型，对于糖尿病足保肢治疗无疑具有重要的临床意义。

从实验室指标来看，湿瘀壅盛气阴两伤型，阴虚内热，热[FL）][SD1，1][FQ（33*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]盛则肉腐，肉腐成脓，气阴亏虚，溃破腐烂，分泌物稀薄或粘稠或伴恶臭味，全身伴高热且感染严重，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ升高，RBC、Hb降低，充分证明糖尿病足的形成与患者的感染和高凝状态有关。对于血小板升高的机制，近年来研究表明，PLT除具有凝血功能外，尚有调控免疫反应和参与炎症反应的功能。有学者将糖尿病时活性增强的血小板称为“糖尿病血小板”[4]。CRP是全身炎症反应的非特异性标志，湿瘀壅盛气阴两伤型，感染严重，CRP显著升高。Fib是血栓形成的重要因素，亦被认为是周围血管疾病的标志和糖尿病血管病变的危险因素[5]，而D-Ⅱ是交联纤维的降解产物，反映体内高凝状态下继发性纤溶亢进的特异性标志物，二者水平升高预示着患者截肢和死亡率的风险升高[6]。因此医生在积极控制血糖、抗感染治疗的同时，也会给予合理抗凝、降纤治疗，以防止病情进一步恶化。此外，患足创面的感染，造成局部组织的缺氧，导致贫血的发生（RBC、Hb降低），而贫血又使感染进一步加重。其机制可能为随着贫血程度的增加，红细胞计数减少，C3b受体总数减少。而C3b是血清中重要的调理素，且95%位于红细胞上，C3b受体的减少直接导致机体抵抗细菌或真菌感染的防御机能减弱，而使抗感染效果变差[7]。因此，对贫血合并感染患者，积极抗感染治疗是迫在眉睫的。

湿瘀阻络气阴不足型，气虚运血无力，血行不畅，痹阻脉络，脉络不通；患足或不同程度红肿，皮肤水疱，皮色红，皮温热，疼痛剧烈，或起病缓，病期长，肿型散漫，皮色紫暗或不变，皮温不热或发凉，局部不痛或夜间痛。从实验室指标来看，白细胞总数可能正常，但粒淋比值已出现异常，中性粒细胞呈升高趋势；CRP、PLT、Fib、D-Ⅱ升高程度以及贫血程度不及湿瘀壅盛气阴两伤型；张庚扬等[8]发现，糖尿病足截肢标本动脉病理形态学检查结果与临床辨证分型具有一致性，提示炎性[LL]反应参与了湿瘀壅盛证和湿瘀阻络证的形成，验证了证型的存在有其物质基础。湿瘀留恋气阴两亏型，患足红肿逐渐消退，溃疡腐物较多，但已局限，为腐化肌生期，病情相对转归，炎症指标结果下降，贫血也得到改善。

中医的辨证分型与西医的分期分级关注的重点截然不同。中医重视整体，西医关注局部。如果把中医的辨证分型与西医的分期分级联系起来，共同评价临床检测指标，判断预后，对糖尿病足患者的治疗将会有更深远的意义。

参考文献：

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[2]Wenying Yang，Juming Lu，Jianping Weng，et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].The NewEngland Journal of Medicine，2010（12）：1090.

[3]王国强.251 例糖尿病足中医证型及常用方剂临床调查分析[J].中医研究，2015，28（5）：40-42.

[4]李彦博.冠心病合并糖尿病患者血小板参数与炎症反应的相关性研究[J].期刊论文，2012，11.

[5]Imamura T，Yoshihara T，Yokoi K，et al.Impact of increased D dimmer concentrations in Kawasaki disease[J].European Journal of Pediatrics，2005，164（8）：526.

[6]左红，王速进，杨华，等.糖尿病足合并感染患者血清高敏C反应蛋白和纤维蛋白原浓度变化及其相关性研究[J].陕西医学杂志，2012，41（2）：203-204.

[7]李玉权，刘理想，薛祥俊.贫血程度与肺部感染疗效相关性的探讨[J].实用医学杂志，2011，27（15）：2745-2746.

[8]张庚扬，范英昌，杜钰生，等.糖尿病足辨证分型与病理学相关性研究初探[J].天津中医药，2004，4（2）：107.