张学智教授治疗幽门螺杆菌感染临床经验浅谈

李佩芳 张学智 赵换

摘要：本文总结了张学智教授治疗幽门螺杆菌感染性疾病的经验及特色。张教授认为本病病机为邪毒内侵，伤及正气，气机升降失调，病性为本虚标实。在该病的诊疗中注重病机，四诊合参，强调“正气存内，邪不可干”，主张中西结合，扶正祛邪兼顾，内外同治，因人施治，并附典型医案一则。

关键词：幽门螺杆菌；中西医治疗；临床经验

中图分类号：R573.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）05-0003-04

[KG（0.15mm]张学智教授为北京大学第一医院中西医结合科主任，北京大学医学部教授，主任医师，博士研究生导师，中西医结合专家。临床工作30余年，擅长内科杂病的中西医结合治疗，笔者通过随师学习和多年临床经验，现总结其临床治疗幽门螺杆菌阳性疾病经验如下。

1注重病机，四诊合参

幽门螺杆菌与多种消化系统疾病密切相关，已被WHO列为胃癌的第一类致癌因子，根除幽门螺杆菌成为目前医学界的热门话题[1]。[HJ2.8mm]张学智教授认为本病病机为邪毒内侵，伤及正气，气机升降失调，本虚标实，临证应“因人治宜”，年轻患者多以标实为主，年老体弱者多以本虚为主。“邪毒”主要指幽门螺杆菌，“本虚”主要指正气亏虚，以脾胃虚弱为主，“标实”主要指由“邪毒”所致的病理产物，如湿热之邪、湿浊之邪、寒湿之邪、气滞郁热之邪等。常表现为胃脘部胀满疼痛、恶心欲呕、纳呆、嗳腐吞酸、烧心、口干、口苦、腹胀、乏力等症状。本病病因明确，病机复杂，临证必须明辨病性，抓住疾病本质。在临床中张学智教授往往要四诊合参，尤重察舌，经常舍脉求舌。“舌内通五脏，外系经络，有病与否，均可与舌决之”可见舌可以反映疾病的本质，尤其对脾胃系疾病的指导意义无可比拟。张学智教授在舌诊方面有自己独到的见解。他认为患者舌苔白厚腻、黄腻，多有幽门螺杆菌感染，以治标为主，故以化湿泄浊，清利湿热为法，且临床证实80%此类患者确实为幽门螺杆菌感染者；舌质红，苔薄黄，此类患者亦为幽门螺杆菌感染的高发人群，多因气滞郁热所致，治以理气清热为法；另外查病必问睡眠、饮食及大便。心主神志及血脉，血液是神志活动的物质基础，夜寐安，气血充足，大病去焉；饮食为脾胃功能的外在反应，脾胃为仓禀之官，饮食减少提示脾胃运化失调，反之消谷善饥提示胃火亢盛，直接指导临床辨证论治；大便为大肠转化糟粕功能的具体体现，大肠为“传导之官”，并与胃气的和降、肺气的肃降、脾气的运化、肾气的蒸化和固摄作用有关，大便的色、质、量是机体病理表现的反应。可见睡眠、饮食及大便直接指导临床辨证用药。

2诊治经验

2.1中西结合，疗效显著中国是幽门螺杆菌感染率较高的国家，平均总感染率达56.22%[2]。在推荐用于根除幽门螺杆菌治疗的6 种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%，克拉霉素达20%～38%，左氧氟沙星达30%～38%[3]。随着临床医师对幽门螺杆菌的重视，随着抗生素的广泛使用，其耐药问题已成为根除幽门螺杆菌失败的主要因素，寻找安全有效的非抗生素药物成为目前医学界治疗的方向。张学智教授在治疗幽门螺杆菌感染方面积累了丰富的经验，临床上采用中西医结合治疗明显提高了幽门螺杆菌的根除率。张学智教授在临床上采用西医标准三联（质子泵抑制剂+2 种抗生素组成的三联疗法）联合荆花胃康胶丸抗HP治疗效果显著。2012年9月至2013年11月张学智教授团队参与北京市5个中心关于荆花胃康胶丸联合三联治疗幽门螺杆菌感染初治慢性胃炎患者与标准四联方案进行比较，其统计数据充分证明此法与标准四联疗法作用相当。他认为联合荆花胃康胶丸抗幽门螺杆菌的作用主要有3点：①荆花胃康胶丸其中成分对幽门螺杆菌可能有抑杀作用，从而提高了根除效果；②可能提高了患者的免疫功能，改善了胃内微环境，从而降低了幽门螺杆菌在胃肠内存活的可能；③荆花胃康胶丸可能对于耐药幽门螺杆菌具有一定的杀伤能力[4]可显著提高其根除率。为此张学智教授科研团队对荆花胃康胶丸中单药土荆芥抗耐药幽门螺杆菌的作用机制进行了实验研究。张学智教授常告知我们面对目前紧张医疗环境，现代中医必须中西结合以中为重，药以中医，参以西医诊断技术，防患于未然。且中西医并重，能够取长补短，从而形成由个体到规范、再到规范指导下完善个体的综合治疗和评价体系。

2.2扶正祛邪兼顾“邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干”是中医对致病学说的基本认识。众多医家中西医结合治疗幽门螺杆菌方案重视祛邪，多运用清热、化湿、解毒等药，虽疗效显著，但也存在一定局限。张学智教授则有自己独到的见解，临床上年老体弱者多予健脾益气扶正为治则，机体正气充足则祛邪外出；湿热、郁热等邪毒驱除之后，转为益气扶正，防止再次感染幽门螺杆菌。另外，扶正的同时，要防止助邪，临床应以整体观念，辨证施治指导用药。

2.3内外同治张学智教授认为本病病性为本虚标实，治以扶正祛邪，调畅气机。临床常常内外同治，尤其重视调理气机，气机通畅则诸证消焉。清利湿热药常用荷叶、莲子心、栀子、半枝莲、黄芩等；温化寒湿药常用干姜、厚朴、砂仁、苍术等；行气之品常用陈皮、木香、制香附等；益气扶正之品常用党参、黄芪等。外治法常采用穴位注射及针灸治疗，张学智教授常言“外治之法，即内治之法，外治之药，即内治之药”，通过辨证取穴，达到疏通经络，调畅气机，健脾益气扶正之效。穴位注射及针灸治疗亦辨证运用，湿热证，多采用清热类成药注射，气滞证采用活血行气类成药注射，脾胃气虚采用黄芪注射液等，且辨证取穴，一般以足三里、脾俞、胃俞为主穴，随症加减。内外同治临床疗效显著，具体机制尚待进一步深入研究。

2.4辨证论治，拯救失败目前西医在根治此病方面存在的最大问题为根除失败，其中大部分失败原因为抗生素耐药问题。中药或中西医结合治疗对于耐药幽门螺杆菌具有一定的抑杀作用。张学智教授在治疗西药根治失败患者方面有独到经验，尤其重视中药单药抗菌方面的研究观察。临床上常采用辨证运用中药治疗，且所有用方中均加用百药煎，百药煎始载于《丹溪心法》，为五倍子和绿茶经发酵而成，有明显抗菌作用[5]，治愈了诸多顽固性幽门螺杆菌感染患者。目前张学智教授团队正在进一步实验研究，寻找其抗耐药幽门螺杆菌的基因位点。

2.5因人制宜，治法迥异临床时张学智教授常要根据每个患者的年龄、性别、体质等不同的特点来制定适宜的治则。如清·徐大椿《医学源流论》指出，“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”青壮年患者气血旺盛，脏腑充实，感染幽门螺杆菌后由于邪正相争剧烈而多表现为实证，可侧重于攻逐邪实，药量亦可稍重。张学智教授临证湿热证多采用柴平汤、黄连温胆汤等；寒湿证采用厚朴温中汤；肝郁气滞证采用柴胡疏肝散；老年人脏腑功能衰减，患病多表现为虚证，或虚中夹实，因而多用补虚之法，或攻补兼施，用药量宜轻，药性宜平和，中病即止，在祛邪时要防止大苦大寒之品伤及阳，大辛大热之品耗伤阴津；在补虚时温补阳气要防其辛燥，补气防止留邪，宜结合行气、活血、通降等法。临证张学智教授常采用香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等加减。

另外，因先天禀赋与后天生长环境的不同，产生不同的体质，不同体质有着不同的疾病易感性，从而表现出寒热虚实的不同证候。素体阳盛阴虚之体，应慎用温热之品；阴盛阳虚之体，应慎用寒凉之品；体质壮实者，攻伐之药量可稍重；体质虚弱者，则应采用补益之剂，切不可一概而论。

2病案举例

患者，女，69岁，于2015年8月15日初诊，主因“反复胃脘部胀痛2月”就诊，症见：胃脘胀痛，伴嗳气，反酸，烧心，口干，口苦，口臭，饮食可，胃脘不适时睡眠差，大便偏干，小便正常，舌质红微黄厚腻，脉弦滑。就诊当日查碳十三呼气试验HP：48.5（+）。中医诊断：胃痛（湿热内阻型）；治法：清热化湿，理气消胀止痛。处方：兰索拉唑肠溶胶囊 1粒 2次/日 口服；阿莫西林胶囊 1 g，2次/日 口服；克拉霉素分散片 2片 2次/日 口服；胶体果胶铋胶囊 4粒 2次/日 口服；荆花胃康胶丸 2粒 3次/日 口服；治疗2天后出现恶心、头晕等药物不耐受症状。遂停用西药，改用中药治疗。中药方药如下：百药煎1袋 陈皮10 g，木香6 g，柴胡8 g，黄芩10 g，煅瓦楞子20 g，莲子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，乌药5 g，延胡索10 g，10剂 水煎服 日1剂。复诊：2015年8月25日。胃脘胀痛未见减轻，嗳气、烧心消失，口干、口苦好转，饮食减少，睡眠一般，大便偏干，小便正常，舌质红苔微黄较前变薄，脉弦。嘱其清淡规律饮食，忌食辛辣食物。处方：百药煎1袋 陈皮10 g，木香10 g，柴胡8 g，黄芩10 g，煅瓦楞子20 g，莲子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，白芍30 g，炒二芽各15 g，10剂 水煎服 日1剂。复诊：2015年9月8日。胃脘胀痛消失，嗳气、烧心消失，口干、口苦明显好转，时有乏力，饮食减少，睡眠一般，大小便正常，舌质红苔薄白，脉细弦。结合舌苔、脉象，湿热已退，患者年老体弱，正气亏虚，脾胃虚弱，运化水谷精微无力，故乏力，饮食减少；治疗以健脾益气和胃为法，中药方药如下：黄芪15 g，炒白术12 g，茯苓10 g，甘草3 g，陈皮10 g，法半夏5 g，厚朴10 g，枳实10 g，炒二芽各15 g，百药煎1袋，10剂 水煎服 日1剂。复诊：2015年9月18日。胃脘胀痛消[FL）][SD1，1][FQ（12*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]失，嗳气、烧心消失，口干、口苦消失，乏力好转，饮食增加，睡眠一般，大小便正常，舌质红苔薄白，脉细弦。继续服用上方7剂。复查碳十三呼气试验HP（-）。

参考文献：

[1]胡伏莲.幽门螺杆菌根除失败的原因分析和处理策略[J].现代消化及介入诊疗，2010，15（2）：108-112.

[2]张万岱，胡伏莲，萧树东，等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J].现代消化及介入诊疗，2010，15（5）：265-270.[LL]

[3]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012，51（10）：832-837.

[4]胡伏莲，成虹，张学智，等.多中心临床观察荆花胃康联合三联疗法治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡和胃炎疗效及耐药分析[J].中华医学杂志，2012，92（10）：679.

[5]张南方，张义生.武汉文帮百药煎炮制方法初探[J].湖北中医杂志，2014，36（10）：69.