在“争”与“论”中寻求立法平衡点

詹顺婉

随着《上海市急救医疗服务条例（草案）》修改稿“出炉”，本市急救医疗立法正逐步破茧成蝶。此时，距离这部法规草案提交一审，已过去近半年。

从深秋到春天，本市急救医疗服务条例的立法过程显得漫长而隆重。在这半年之中，市人大法制委、常委会法工委围绕完善条例草案开展了一系列立法调研：向社会公开征求意见，向各区、县人大常委会、部分市人大代表、有关社会团体征求意见，听取市政府相关职能部门、市医疗急救中心、市律师协会、医生、护士、专家等各方意见，还专门听取了因撰写医疗剧而知名的作家六六女士的意见建议，在此基础上，形成了条例草案修改稿。不同声音的碰撞，使法规中的一些焦点问题浮出水面。如何在争论声中，找到立法平衡点，考验着立法者的智慧。

院前急救——

焦点：院前急救与院内急救如何衔接

正方：救人为重，院前院内交接应有时间硬指标

反方：愿望良好，但操作性不强

如果一位急危重患者被120送到医院，院内急救机构和院前急救人员应该在多少时间内完成交接？10分钟？20分钟？

据了解，为完善院前急救和院内急救的衔接机制，条例草案规定，对急危重患者，院内急救机构相关人员和院前急救人员一般应当在10分钟内完成交接。然而在条例草案修改稿中，这一规定，却被“下架”了。

“下架”并非空穴来风，而是意见博弈的结果。虽然在一审中，有不少委员提出，对于院前急救的交接手续要有明确的时限约束，建议在条例中明确相关的考核指标或要求。但另一方面的意见则认为，规定10分钟内完成院前院内交接的愿望是好的，但面对医患关系紧张的现实局面，实际操作中容易引起矛盾。

为充分了解实际情况，提升立法精度，立法部门召开专场座谈会，深入听取急救医务工作者的意见建议。这一规定操作性差、难落实，成为医务工作者的一致呼声。有一名医务人员感叹：“每天30—35辆急救车将病人送到我们医院，但院内床位只有20个左右，无法满足需求。如此高强度的工作量，如何确保10分钟内实现交接的硬性指标？”

经过反复研究，立法部门认为，随着本市人口规模不断扩大，老龄化程度不断提高，医疗机构有限的急诊资源与患者日益增长的急诊需求之间矛盾突出，医患关系没有明显改善，这一规定在实践操作中还缺乏相应的实施基础和条件。为此，删去条例草案中“对急危重患者，一般应当在10分钟内完成交接”的规定。同时，建议本市卫生计生部门根据实际情况，逐步制定和完善院前急救和院内急救衔接的制度性规范，分阶段、分步骤地推进该项工作。

“院前急救”其他主要修改内容：

关于院前急救站点布局，条例草案修改稿规定：“市卫生计生行政部门会同市规划国土资源部门组织编制院前急救设施建设专项规划，合理确定急救站点的数量和布局，经市人民政府批准后，纳入相应的城乡规划”。

关于急救人员队伍建设，条例草案修改稿规定：“市卫生计生行政部门应当会同市人力资源社会保障等部门制定符合急救行业特点的人才培养和学科队伍建设等保障措施”。

院内急救——

焦点：急诊分级救治如何实施

共识：要解决“送不进”，也要解决“请不出”

难点一：无标准、无规范，怎么操作？

难点二：压床“老赖”怎么罚？

“关于院内急救，既有‘送不进也有‘请不出的问题。要解决‘送不进问题，关键要让医院急诊和医院各部门进行分流衔接形成统筹合力；‘请不出主要是病人压床问题，要研究相应措施来解决这个难题。”在条例草案一审中，唐周绍委员的一席话得到很多委员的赞同。在之后的立法调研中，实施急诊分级救治，引导患者合理分流，提高急诊效率，成为各方的一致共识。

然而，实施起来并没有那么简单。“条例草案中的‘分级诊疗仅有行业标准，没有统一的规范性文件，如何操作”、“条例草案只提到根据急诊病情进行分级，但若病人质疑医院的分级标准，如何处理没有提到”……立法部门赴上海申康医院发展中心开展专题调研时，一系列问题被抛出。

理想模式与现实模式该如何调和？先制定急诊分级救治标准，在此基础上逐步推行实施，成为立法部门权衡之后的结果。条例草案修改稿规定：“市卫生计生行政部门应当制定、完善急诊分级救治标准，明确急诊分级救治的目标和措施”；“院内急救机构应当依据急诊分级救治标准，制定本单位的执行制度，引导急诊患者合理分流，逐步实现按照患者疾病严重程度进行分级，并决定救治的优先次序”。

另一方面，如何把那些无故滞留医院，导致急救资源被占用的“老赖”们请出去，也是立法中争议的焦点。条例拟规定，占用急救资源的患者，其信息将被纳入公共信用信息服务平台。对此，一方面的意见认为，诚信“黑名单”并不能解决“压床”问题，且有滥用公共资源之嫌。对于有些危重病人，还是要有人性化考虑。另一方面的意见则认为，无故滞留并占用急救资源的问题非常突出，当前的规定还不到位，除了纳入不良信息记录，还建议有法律上的其他惩戒措施，或者停止支付其医保费用等。

“院内急救”其他主要修改内容：

关于院内急救体系建设，条例草案修改稿规定：“市和区、县卫生计生行政部门应当制定院内急救医疗资源配置规划，完善本行政区域内的院内急救医疗资源布局，加强对院内急救机构的指导和监督”；“市和区、县卫生计生行政部门应当建立、健全相关危重急症专业急救网络，加强区域内定点救治工作”。

关于院内急救能力建设，条例草案修改稿规定：“市卫生计生行政部门应当根据院内急救机构的功能定位，制定院内急诊科室建设标准和管理规范。院内急救机构上级主管部门和单位应当根据建设标准和管理规范，加强急诊科室建设，并接受市卫生计生行政部门的指导和监督”。

关于院内急救制度规范，条例草案修改稿规定：“院内急救机构应当建立急诊抢救、紧急会诊等各项规章制度和应急联动机制，明确岗位职责和操作规程。院内急救人员应当遵守规章制度和诊疗技术规范，保证医疗服务质量及医疗安全”。

关于对急诊科室医护人员予以考核和奖励，条例草案修改稿规定：“本市建立院内急救医师与院前急救医师、院内急救医师与其他相关科室医师联动培养机制，组织相关专业医师到院前急救机构或者急诊科室工作”；“医疗机构应当对急诊科室的医护人员在个人绩效考核和职称晋升方面予以倾斜，扶持急诊学科建设和人才培养”。

社会急救——

焦点：紧急现场救护行为是否免责

正方：为正义撑腰须旗帜鲜明

反方：须依据上位法规定

路遇他人突发疾病，应不应该帮？怎么帮？鼓励和倡导紧急现场救护行为，为正义撑腰，让善心善行没有后顾之忧，是此次急救医疗立法的宗旨之一，也因此，这部法规被称为上海版“好人法”，而备受关注并被寄予厚望。

其中，实施紧急现场救护行为是否免责成为关键条款。条例草案规定：因紧急现场救护行为对患者造成损害的，经过合法程序认定，由政府予以补偿。在立法调研过程中，围绕能否免责的支持声和反对声同样激烈。

支持者提出，立法的目的是让更多的人敢于行善，应将一些原则性的鼓励意见更加旗帜鲜明地表述出来，从而形成倡导大家参与急救的良好风尚。如果施以急救要付相关责任，这与世界主流“好人法”的规定不统一，导向上或有偏差。还有的意见认为，“由政府予以补偿”的规定在实践中很难操作，对施救者的保护力度不足，容易造成施救者畏首畏尾，心存顾虑，不敢施救。

而在反对者看来，作为善意和道义的救助，有些时候急救结果确实不一定理想。法规应当保证救助行为和救助者得到正确对待，通过设立更严格的评估程序，让责任归属得到公正评估。还有的意见认为，好人做好事是道德概念而不是法律概念，能不能免责不是地方条例能够规定的，本条款涉及基本民事制度，属国家专属立法权限，应该根据上位法来规定。

与绝对的支持与反对相比，另一种声音在此次立法调研中也相当突出。“什么样的人可以免责、什么情况下可以免责”，成为他们关注的重点。市政协相关人员建议，紧急救护必须经过一定训练，不然会造成二次伤害或更严重的伤害。在区县的调研中，不少意见也认为，救护行为是专业性的，紧急现场救护行为的施行者必须强调参加过相应培训。

立法部门在经过反复研究权衡，并参阅国内外相关立法后认为，紧急现场救护行为免责有两个基本条件，一是救护者具有一定急救技能，二是按照相关急救规范实施救护。为此，条例草案修改稿在规定“市民发现需要急救的患者，应当立即拨打‘120专线电话进行急救呼叫”、“鼓励具备急救技能的市民，对急危重患者按照急救操作规范实施紧急现场救护”的基础上，进一步强化对施救者的法律保护，明确“其紧急现场救护行为受法律保护，对患者造成损害的，依法不承担法律责任”。同时，立法部门建议，政府相关职能部门可以在实践中探索由政府补偿损害的做法。

“社会急救”其他主要修改内容：

关于特定人员培训，条例草案修改稿规定：“公安、消防人员、公共交通工具的驾驶员和乘务员、学校教师、保安人员、导游以及自动体外除颤仪的使用人员，应当参加红十字会、院前急救机构等具备培训能力的组织所开展的急救知识和技能培训”。

关于普及性培训，条例草案修改稿规定：“国家机关、企事业单位、社会团体应当组织人员参加急救知识普及和技能培训”；“各级各类学校应当开设急救知识和技能课程，组织学生开展急救知识和技能的培训”。

随着本市急救医疗立法的深入，有关焦点条款的争论与激辩仍未停止，关于“该不该”、“删不删”、“怎么样”的思考将继续影响着立法决策。立法是利益博弈的过程，是求取民意最大公约数的过程，而充分的调研，使更多的不同声音被聆听、被汇集、被融合，则是保证这一公约数能被完美呈现的前提。

我们相信，伴随着科学立法、民主立法的进一步推进，在未来，这样的争论将会越来越频繁。在这些是与非、去与留的碰撞中，我们看到的是愈渐成熟的立法机制和兼容并蓄的立法精神。