识别甲亢，别误诊（下）

李连喜

部分患者甲亢的临床表现往往不是很典型，易误诊为其他疾病。上期刊登了误诊为消化道疾病、心脏病、精神疾病的病例与分析，本期继续刊登被误诊为神经系统疾病、糖尿病等疾病的甲亢病例分析。

误诊为神经系统疾病

病例 谭先生，30岁，3个月前早晨起床时感觉四肢无力，进而发展为软瘫.无法行走。到神经科就诊时，查血钾降低.按照家族性低血钾型周期性麻痹进行治疗，治疗后谭先生肌力恢复正常，可以正常行走。但是㈩院后1个月谭先生又再次发生低血钾麻痹，此时神经科医生想到了甲亢的可能，请内分泌科会诊并进行一系列检查后，谭先生被确诊为甲亢。进行甲亢治疗后，谭先生至今未再发生四肢乏力或软瘫。

分析 甲亢性周期性麻痹是甲亢患者较常见的神经肌肉合并症，多见于亚洲地区甲亢患者，年轻男性更加多见。其发作常内高碳水化合物饮食、疲劳紧张等诱发，主要表现为四肢及躯干部发作性软瘫，严重时会影响呼吸肌。发作时查血钾降低，补钾治疗可缓解。甲亢性周期性麻痹有时是甲亢患者的主要症状和就诊原因，因而掩盖了甲亢的其他临床表现，而延误对甲亢的诊断及治疗。该病的发病机制尚不清楚，可能是血钾从细胞外转移人细胞内导致血钾降低所致。

除甲亢性周期性麻痹外，甲亢患者还可以有其他神经系统表现，主要是甲亢性肌病和甲亢合并重症肌无力。甲亢性肌病包括急性甲亢性肌病和慢性甲亢性肌病。急性甲亢性肌病起病急，数周内可出现吞咽、言语困难，甚至导致呼吸肌麻痹。慢性甲亢性肌病以男性多见，起病缓慢，主要表现为进行性肌无力和肌萎缩，患者表现为登楼、蹲起困难，对新斯的明一般无效，控制甲亢后肌病可好转。

由于甲亢和重症肌无力均为自身免疫性疾病，因此甲亢患者可合并存在重症肌无力，但是甲亢本身并不会引起重症肌无力。重症肌无力可在甲亢症状出现前或后发生，也可同时发生，主要表现为眼睑下垂、复视等，严重时可引起吞咽困难、进食时呛咳、咀嚼无力等症状，晨轻暮重，新斯的明治疗有效。

误诊为糖尿病

病例 于先生，50岁，最近半年来常容易饥饿，饭量也比以前增加，而且出现消瘦，半年体重下降约5kg。由于于先生的母亲患有糖尿病，发病时也出现过多食、消瘦的症状，因此于先生怀疑自己可能也患了糖尿病，用母亲的血糖仪测了一下自己的血糖，发现餐后血糖增高达到10.5 mmol/L，更加确信自己患了糖尿病。第2天，于先生到医院内分泌科就诊，告诉医生自己患了糖尿病，要求医生处方降糖药。内分泌科医生仔细询问了病史，并做了详细的体格检查，发现于先生心率增快达到110次/min，而且甲状腺肿大，因此建议于先生除了做血糖检测外，还要做甲状腺功能、甲状腺抗体等检查以排除甲亢。于先生按照医生的要求做了相关检查，发现空腹血糖为5.5 mmol/L，餐后2 h血糖为10.8 mmol/L，而甲状腺功能检查发现游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄）增高，而促甲状腺激素（TSH）降低，而且促甲状腺激素受体抗体也阳性，因此诊断于先生为甲亢

治疗一段时间后，于先生多食症状消失，体重也开始回升，复查血糖恢复正常。

分析 甲亢患者由于体内甲状腺激素的增多，因此会出现高代谢症状如多食、易饥、消瘦等。而糖尿病患者葡萄糖代谢障碍，从尿中排出增多，同时蛋白质分解增多导致氮负平衡，因此会㈩现消瘦，同时为厂补偿丢失的营养物质、维持机体的能量代谢，患者也会㈩现高代谢症状如常易饥、多食，这些症状与甲亢的某些症状十分相似，临床上常容易误诊。更加需要注意的是，由于甲亢患者消化系统功能亢进，进食后胃肠道蠕动加速，葡萄糖在胃肠道内吸收速度增快，因此常出现餐后血糖尤其是餐后30～60min血糖高于正常，糖耐量也会出现减退，如果超过肾糖阈还可出现尿糖阳性，此时更加容易将甲亢误诊为糖尿病。

虽然甲亢患者会出现多食、消瘦等糖尿病症状，且血糖增高，但是甲亢患者一般无口渴、多饮、多尿等糖尿病症状，而且甲亢的血糖增高多数是餐后血糖增高，尤其是餐后30～60 min血糖增高更加明显，而空腹血糖常正常，有时甚至会偏低。而糖尿病患者除餐后血糖增高外，常有空腹血糖的增高

另外，糖尿病患者虽然可㈩现多食、消瘦等高代谢症状，但是无多汗、怕热、心悸等甲亢症状，甲状腺也无肿大，无血管杂音，查甲状腺功能也正常。

需要注意的是，由于1型糖尿病和甲亢均属于自身免疫性疾病，因此部分糖尿病患者特别是1型糖尿病患者，常常会合并甲亢的存在，此时在治疗甲亢的同时还需治疗糖尿病。一般而言，甲亢引起的血糖增高在甲亢控制后会恢复正常，而甲亢和糖尿病共存时甲亢控制后血糖仍然高于正常，此时必须进行降糖治疗才能使血糖恢复正常。

误诊为其他疾病

除上述疾病外，由于甲亢临床表现的多系统化以及症状的多样化，因此甲亢还容易误诊为某些其他疾病。主要概括为以下几个方面。

低热 由于甲亢患者存在高代谢状态，因此部分甲亢患者会以发热作为主要的临床表现。甲亢患者发热一般为低热，可长期存在，但长期未控制的甲亢患者在应激如手术时会诱发甲亢危象，此时常表现为高热。这种低热型甲亢多见于青年女性。有时除发热外，其他甲亢症状可能不明显，易被误诊为其他引起低热的疾病，如结核、风湿热、伤寒、尿路感染等。所以对于原因不明的长期低热，特别是伴有心率增快的患者，应进一步检查以排除甲亢可能。

生殖系统疾病 甲亢可以影响到生殖系统，女性甲亢患者表现为月经不调、月经量减少，月经周期延长甚至闭经而常误诊为妇科疾病。男性甲亢患者表现为阳痿，偶有男性乳腺发育。因此对于临床上表现为月经紊乱或闭经的患者，如果未发现其他病因而同时伴有多汗、心悸、消瘦的患者一定要排除甲亢的可能。而对于男性阳痿和男性乳房发育的患者也需仔细询问病史，以发现甲亢的蛛丝马迹，必要时查甲状腺功能以排除甲亢的可能。

眼部疾病 部分甲亢患者可以眼部症状首诊，常主诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。有些甲亢患者以突眼为主要表现，而且双侧眼球突出可不对称，甚至表现为单侧突眼.体检可发现眼睑及眶周水肿，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜炎、角膜溃疡。甲亢患者由于出现眼部症状，常先就诊于眼科而误诊为结膜炎、角膜炎等眼部疾病。

需要注意的是，甲亢眼病可以和甲亢同时发生，也可以在甲亢控制后发生，也可先于甲亢发生。少部分甲亢患者可以先表现为突眼而无甲亢症状，查甲状腺功能也正常，这类患者称之为甲状腺功能正常的甲亢眼病（EGO），更加容易误诊，但EGO患者常有自身免疫紊乱的表现如甲状腺自身抗体阳性等。因此，对甲状腺功能正常而表现为突眼的患者，在排除其他导致突眼的疾病后，一定要检测甲状腺自身抗体以免误诊。同时眼眶CT或磁共振检查可以发现眼外肌肿胀而有助于诊断。

神经官能症 甲亢患者尤其女性患者，有时甲亢的典型症状如消瘦、易饥、多食常不明显，而表现为心悸、多汗、失眠等，因此容易被误诊为神经官能症。但神经官能症症状的出现常与精神因素有关，而且神经官能症的心悸常在活动后出现，静息时心率常正常。而甲亢的心率增快在静息时也明显。另外，神经官能症无甲状腺肿大，甲状腺功能检查正常。

总结

综上所述，典型的甲状腺功能亢进症诊断不难，但对于症状不典型的患者常易误诊。这就要求临床医师在接诊患者时仔细询问病史，详细检查，拓宽思路，对患者的临床表现进行综合分析，完善相关检查，以明确诊断，减少误诊。

临床上尽可能做到下面几点有助于减少误诊。

患者有多系统临床表现，但难以明确病因时，需想到甲亢的可能，进一步做甲状腺功能检查以明确甲亢的有无。

对于新发的心律失常，特别是心房纤颤、低钾性麻痹、近期神经精神异常、围绝经期综合征、月经紊乱等，可以将甲状腺功能作为常规检查以及时发现甲亢。

消化系统症状突出，如长期腹泻、肝功能损害、多食、易饥等，在排除消化系统疾病后，需要考虑甲亢的可能。

注重病史的采集，如是否有甲状腺疾病尤其是自身免疫性甲状腺疾病的家族史，是否有甲亢的症状如静息时心悸、怕热、多汗等，从而有助于甲亢的诊断。

重视体格检查，特别是甲状腺的体检，手颤、舌颤，触摸手心湿润多汗，甲状腺触诊肿大，听诊甲状腺有血管杂音等都提示甲亢的存在。

临床怀疑甲亢时，尽可能做FT₃、FT₄和TSH的检查，特别是TSH的检查十分关键，在亚临床甲亢阶段即可表现为了SH降低而FT₃、FT₄水平正常。

甲亢患者全身各系统都有不同程度的变化，典型的表现：①全身表现：怕热，多汗，乏力，体重减轻；②神经精神方面：神经质，易激动，情绪不稳定，焦虑不安，活动过多，注意力分散，失眠；③心血管系统：心悸，心率加快，心律不齐，心绞痛；④消化系统：吃得多但容易饿，大便次数增多，腹泻；⑤皮肤肌肉：皮肤潮湿、瘙痒，肌肉软弱无力、疼痛，甚至肢体突然不能活动（周期性瘫痪）；⑥生殖内分泌：月经不规则，阳痿，生育力下降；⑦血液系统：可以引起白细胞减少、血小板减少或贫血。

50%～95%甲亢患者有>3项上述症状，根据这些症状比较容易想到患者可能患了甲亢。

但许多甲亢患者的症状不典型。例如，随着年龄增长，易激动和怕热、多汗等症状减轻，而食欲下降和体重减轻症状明显。有些老年甲亢患者以腹泻和消瘦为主要症状，有的患者以房颤或心绞痛或慢性心力衰竭为主要表现。少数患者以低热为主要表现。