篡改、伪造病历，等于为自己埋下“地雷”

刘荣广

[案例回放]

患者张某因“同房后出血1个月余”，于2011年2月15日就诊于遵义某医院，入院诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期、慢性胆囊炎。入院完善检查，肝肾功能正常。经治疗后患者未诉特殊不适，于3月12日出院。出院诊断宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期。

2010年3月29日，患者张某因“宫颈癌介入术后返院治疗”，入住遵义某医院，入院诊断：宫颈鳞癌（ⅡA期）。入院后于3月30日的肝肾功检查正常，4月5日静脉肾盂造影提示：双泌尿系统未见异常。于4月12日行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。4月14日病理诊断为宫颈鳞癌Ⅱ期，后进行针灸治疗和化疗，6月15日出院，出院诊断：宫颈鳞癌。

2010年9月19日-2014年2月6日，患者因“尿不尽感6个月余”、“双肾积水”等症状7次入住遵义某医院住院治疗，病情逐步发展为慢性肾衰竭，双侧输尿管狭窄并双肾重度积水。在2014年1月的治疗中行双侧肾造瘘，医嘱每月至院更换双侧肾造瘘管，每周更换引流袋，定期检测肾功能及电解质，必要时透析，面对这样的治疗结果和巨额的医疗费用，患者认为这都是遵义某医院造成的，双方发生纠纷，并进行了医疗事故鉴定，鉴定结论不构成医疗事故。

患方不服，遂向人民法院提起诉讼，并申请对医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，在过错鉴定中患方提出医院篡改、伪造病历，井申请对其中2页病历进行文书鉴定。经文书鉴定后鉴定意见为：①病历档案多处的书写字迹是在“1”书写字迹的基础上修改后形成。②病历档案卷页序号97，出院诊断栏內的“1.宫颈鳞癌；2.胆囊结石；3.双肾积水”书写字迹，不是在同一时间由同一支笔一次性形成，诊断栏内的“2.胆囊结石；3.双肾积水”书写笔迹是后添加。

因遵义医院提供的病历有修改，张某要求该医院按照《中华人民共和国侵权责任法》第58条承担过错责任。遵义某医院申请对其诊疗行为进行过错鉴定，经双方协商选择重庆市医学会司法鉴定所对医疗过错、残疾等级、后续治疗费用及护理依赖程度进行鉴定，该所于2014年12月5日出具鉴定意见书，意见书说明，遵义某医院在张某的诊疗过程申存在过错，其过错是导致患者双肾功能损害的主要原因，医方应当承担主要责任。

一审法院认为，患者张某于2010年3月29日-6月15日在遵义某医院处就诊后进行手术，因院方提供的病历有修改，一审法院推定医院有过错，但医方申请对其诊疗行为是否存在过错进行了鉴定，鉴定意见证明病理诊断有差异，医疗行为有过错，其过错是造成患者肾功能损害后果的主要原因，虽然双方均对过错鉴定意见提出异议，但未提供有效证据，且双方提出的辩论理由也不充分，故本案之医疗损害侵权责任成立，医方应当承担相应赔偿责任。依法确认患者的损失为142万余元，按医方的过错程度判决医院承担80%即114万余元的赔偿责任。

一审判决后，医患双方均不服并提出上诉。二审法院认为，因医方提交的用于鉴定的病历经笔迹鉴定存在部分篡改的情况，检材的真实性无法保证，故重庆医学会作出司法鉴定意见书中基于病历等检材作出的关于医方对张某的医疗损害应承担主要责任的鉴定意见，本院不予以采信。原审法院依据该鉴定意见认定医院承担80%的责任不当，本院予以纠正。最终二审法院推定医院存在过错，并应承担全部赔偿责任，判决医院赔偿张某142万余元。

[律师点评]

本案系因医疗机构篡改、伪造病历，导致病历资料的真实性存疑，人民法院最终直接适用《中华人民共和国侵权责任法》第58条“伪造、篡改或者销毁病历资料，直接推定医疗机构存在过错”的规定，并判决医院承担全部责任，支付巨额赔偿的典型案例，各医疗机构特别是中小医院及社区医院应引以为戒，类似事件千万不能重演，否则对于各中小医院或社区医院来讲，将是毁灭性的灾难。为此作为专业处理医疗纠纷律师，提出如下建议。

尽量做到“治病救人”与“病历书写”同时兼顾

治病救人与病历书写到底孰轻孰重，对于医疗机构的医护人员来讲确实是一个矛盾的伪命题。可能99%的回答都是治病救人是第一位的。对于医院和医生来说，治病救人是天职。但病历书写同等重要。因此医疗机构及医护人员在提高自身医疗技术水平的同时，应注重病案质量管理，抓好病历书写制作及考核评价工作，尽量做到“治病救人”与“病历书写”兼顾，两手都抓好。

严格按照《病历书写基本规范》要求修改病历

医护人员是人而不是神，由于已经把更多的精力放在了“救死扶伤”、“治病救人”上，有些医生连续24小时甚至更长的时间坚守在手术台上，导致没有更多的时间来书写病历，所以在书写病历的过程中出现了这样那样的错误在所难免，法律法规也赋予了医护人员修改病历的权利和义务。《病历书写基本规范》第7条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双缕划在错字上，保留原记录清楚、司辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

以本案视之，如果医护人员在修改病历的过程中，严格按照《病历书写基本规范》的要求修改，划双线、保留原记录，注明修改时间，那么一般不会被法院认定为“篡改”，当然也就不可能因此被推定过错。

重视各类告知书、知情同意书的制作与签署

各类告知书及知情同意书是医方对患者进行治疗及疾病告知并征得患者或家属同意的书面文件，是医院对患者进行相应治疗的基本依据，在整个病历书写制作的过程中起到举足轻重的作用，医疗机构对此应当引起高度重视。如果医院不重视上述文书的管理，患方很可能会因为知情同意权、选择权等方面的问题将医院诉至法院。现实中经常会出现医院对患者进行治疗，并没有让患方签署知情同意书，或者虽有知情同意书，但签字并不是患者或患者家属所签.而是医院人员代签患者或家属的名字。上述行为一经确认。医方便很有可能因告知不全或伪造病历等承担败诉的责任。

做好复印封存病历的管理工作

复印封存病历是患者及患者家属的权利，也是医疗机构的应尽的义务，在患方提出复印病历时，医疗机构应当依法将法律法规允许的病历复印给患方，医院无权拒绝。实践中，因医院将部分病历复印给患方后未将病历进行封存，或医院在病历审查过程中发现复印给患方的病历存在一定的问题，就自己在原有病历上进行修改，最终承担败诉苦果的案例屡见不鲜。

笔者曾代理的一起案件中，患方曾先后4次到医院复印病历，但医患双方始终未对病历进行封存。最后发生纠纷患方将案件诉至法院，后经文书鉴定查实，患方复印的4次病历，每次均有不同程序的修改，最终法院适用推定过错，医院承担全部责任。

因此，医院为了不被推定过错，唯一的方法就是在未将病历复印给患方之前，对主观病历及部分无需患方签字的病历依照规范进行修改；一旦患方提出复印病历，一定在复印给患方病历的同时，医患双方将所有病历立即封存。这样一来，即便病历上有再大的问题，推定过错的可能性是很小的，即使医院在诊疗上确实存在问题，承担全部责任的可能也不大。