远方教授从三焦辨证论治慢性肾炎浅议

徐飞飞　远方

摘要：慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是临床常见病，病势缠绵，迁延难愈。远方教授从三焦辨证入手，运用宣肺、健脾、补肾疏理三焦治疗方法，调节肺脾肾三脏功能，治疗慢性肾炎水肿、蛋白尿或血尿等，获得满意疗效。

关键词：慢性肾小球肾炎；三焦；辨证论治

Abstract：Chronic glomerulonephritis （hereinafter referred to as chronic nephritis） is a clinical common disease， and even more touching， deferment painless.Professor far away from the sanjiao （triple energizer） is dialectical， releasing lungs， spleen， kidney in the treatment of reorganization， adjust the function of lung， spleen and kidney， treatment of chronic nephritis edema， proteinuria and hematuria， a satisfactory curative effect.

Key words：Chronic glomerulonephritis；The sanjiao （triple energizer）；Syndrome differentiation and treatment

慢性肾炎是一组临床表现相似、而病理改变不一、预后不尽相同的免疫性疾病。临床以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要特征，是肾内科常见病，起病隐匿，病机复杂，病程冗长，迁延难愈，被称为"沉默的杀手"，最终导致慢性肾衰竭，严重危害人类健康，引起肾脏病专业医师的广泛关注。中医学根据其临床表现将其归属为"腰痛、水肿、虚劳、血尿"等范畴。远方教授从事肾脏病诊疗工作近30年，在长期临床实践中总结运用三焦辨证治疗慢性肾炎，扩展了其临床思路，丰富了慢性肾炎的辨证方法，现报道如下。

1 三焦与慢性肾炎的关系

三焦，作为六腑之一，是上中下三焦的合称。《难经·六十六难》指出："三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。"三焦是人体气机升降出入的道路，是阳气和水液运行的通道。《灵枢·营卫生会》"上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。"形象化地描述了以肺、脾、肾为中心的三焦气化的全过程。慢性肾炎病情迁延，多因三焦气化失常，导致三焦枢机不利，肺、脾、肾三脏输布水液、调节代谢机能难以实现，使机体升降失司，出入失常，而致水浊内停，精微下漏，出现肢体浮肿、小便不利、蛋白尿及血尿等。故有"其标在肺，其制在脾，其本在肾，其道在三焦"之说。肾虚不能主骨生髓，腰府失养，故可见腰痛。肾阴亏虚，肝阳上亢，水不涵木，故见头晕目眩，血压升高。远师认为疏理三焦气机，调节肺脾肾脏腑功能，是改善慢性肾炎症状并发挥疗效的根本。

2 从三焦辨证论治慢性肾炎

2.1从上焦与肺辨证论治 肺位居上焦，上焦主司布散精微和宣发输布津液，故"上焦如雾"。外邪侵袭肺卫，是慢性肾炎发病及复发的主要因素。肺外合皮毛，在窍为鼻，肺主宣发和肃降，主通调水道。《内经》指出："鼻者肺之候，肺气通于天"。外感之邪首先侵袭于肺，肺失宣发肃降，通调水道功能障碍，水液输布失常，而致水肿、小便不利等症。从五脏生克来看，肺为肾母，肺脏受损，母病及子，影响及肾脏，肾失于封藏，精关失于固涩，精微下泄，而致蛋白尿或血尿。王耀献[1]提出了早期治疗IgA肾病应从肺脏论治，肺气宣畅，肌肤腠理固密，水道通调，津液输布有次，金能生水，有助于肾之封藏。窦立芸[2]提出宣肺论治慢性肾炎，使外邪祛散，宣通肺气，使三焦水道畅通，有助于利水消肿。

远师在临床中发现，慢性肾炎常因感受外邪使病情反复，迁延不愈。起居不慎，正气不足，风寒袭表，症见恶寒发热，全身酸楚疼痛，咳嗽，咯白色痰，颜面或四肢浮肿，小便不利，舌苔薄白，脉浮紧，营卫不和，肺失宣降而致病情加重。或常因风热之邪侵袭，症见发热头痛，咽干，咽痛，咳黄色痰，渴喜冷饮，颜面、四肢浮肿，尿少，大便干结，舌红苔薄黄，脉浮数等肺卫表证。故以宣发肺气，利水消肿为治疗原则，常用药如麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏子等以疏散风寒；金银花、连翘、菊花、薄荷、桑叶、牛蒡子、浮萍等以疏风清热。应用辛味轻浮之风药，取之"提壶揭盖"之意，并少量轻投，体现了"治上焦如羽，非轻不举"之意。

2.2从中焦与脾胃辨证论治 脾胃同居中焦，为人体气机升降之枢纽。脾胃为气血生化之源、后天之本，在慢性肾炎发展过程中起重要作用。脾主运化水谷精微及水液，脾主升清，将其精华物质输送全身以营养各脏腑的生理机能，称为"中焦如沤"。《素问·至真要大论》云："诸湿肿满，皆属于脾。"《东垣十书》指出："脾胃虚弱，不能运化精微，而致水与谷聚而不散。"慢性肾炎经久不愈，损伤阳气，阳虚则无以化湿，湿邪壅滞脾胃，脾胃运化受纳失常，升降失职，临床多表现为全身乏力，面色苍白，畏寒肢冷，胸闷，纳呆，恶心呕吐，四肢浮肿，夜尿频多或少尿，大便溏，舌质淡胖、苔白腻，脉沉等。脾升清降浊功能失常，清阳不升，浊阴不降，精微物质下泄出现蛋白尿、血尿。

关于治疗方法，张玉丽[3]认为治疗慢性肾炎时重视调理脾胃，脾虚症状好转，再补益肾气。童少伯[4]认为从脾论治慢性肾炎，体现了治病求本的中医特色。王耀光[5]认为慢性肾炎虽与肺、脾、肾三脏有关，但其病之本应在脾。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治》中提出"病痰饮者，当以温药和之"的治疗原则。远师多以温补脾阳、运化水湿、调理中焦为治疗原则，常用干姜、肉桂、补骨脂等药物温补脾阳，振奋阳气，开发腠理，通调水道，配伍茯苓、白术等以健脾燥湿，酌加少许防风、羌活、独活、青风藤等风药，取其风能胜湿、升清阳之功，有助于脾之运化，则能分清降浊，有相得益彰的促进作用。若湿邪日久化热，湿热之邪阻滞中焦，可选用三仁汤加减，酌加土茯苓、泽泻、车前子等以宣畅气机、清利湿热，体现了"治中焦如衡，非平不安"之意。

2.3从下焦与肾辨证论治 肾位居下焦，下焦气化主要在肾。肾开窍于二阴，司决渎排泄，《灵枢·营卫生会篇》："下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。"故称"下焦如渎"。《素问·逆调论》："肾者水脏，主津液。"《素问·六节藏象论》云："肾者，主蛰，封藏之本，精之处也"。肾主水，调节全身水液代谢的功能，水液在肾阳蒸腾作用下化为气，通过三焦与肾气化津液，将水谷精微物质输布至全身各脏腑，以维持人的生理机能。

慢性肾炎病程长，病势缠绵，耗伤肾气，肾失固藏，精气外泄，下注于小便则形成蛋白尿。肾元虚损，不能化气行水，膀胱气化功能失常，开合失司，水液内停而为水肿。肾气不足，不能主骨生髓，腰府失养，故见腰痛。三焦气化失常，津液不能正常地蒸化、输布及排泄，出现湿浊、痰饮稽留，壅滞经脉，导致瘀血内停出现面色晦暗，皮下瘀点，血尿等。肝肾同居下焦，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阴阳维系，相互制约。肝主疏泄，慢性肾炎日久不愈，患者情绪失常，肝郁气滞，日久化火，肝火太盛则下劫肾阴，导致肾阴不足，肝阳上亢，水不涵木，出现头晕目眩，发生慢性肾炎的肾性高血压。临床多表现全身乏力，颜面晦暗，头晕目眩，胸闷气短，腰痛，纳差，面浮身肿，腰以下甚，少尿。舌质暗淡、苔黄腻，脉弦细。

远师经过多年诊疗经验，治疗以补肾益气、调和阴阳为主。多选用济生肾气丸加减。酌加仙灵脾、巴戟天以温肾阳，使肾阳发挥蒸腾、宣发的特点。若有肾虚腰痛，可酌加杜仲、续断、牛膝、桑寄生等强腰壮筋骨；蛋白尿久治不愈，可加龟板、鳖甲、牡蛎等咸寒入肾之品，体现"治下焦如权，非重不沉"之意，以控制蛋白尿；若出现感染后血尿，可加小蓟、蒲黄、仙鹤草、石韦以清热补虚止血；若见面色晦暗，腰部刺痛，舌质暗红有瘀斑的血瘀征象，可加益母草、丹参、泽兰等以活血化瘀；若肝气不舒，胁痛善叹息、郁闷欲哭，可加柴胡、香附、白芍等以疏肝理气、养阴柔肝；若肝火上炎头晕目眩，辅以天麻、钩藤、石决明、夏枯草、菊花等以平肝潜阳，清肝泻火；久病入络，可加地龙、僵蚕、水蛭等虫类药以活血通络降蛋白尿。

3 结论

远师认为，慢性肾炎的发病与三焦密切相关，诚如张景岳所说"上焦不治，由水泛高源，中焦不治，则水停中脘，下焦不治，则水乱二便"。肺脾肾三脏，乃上焦、中焦、下焦之要脏，肺为水之上源，主通调水道，脾为水之中枢，主运化水液，肾为水之下根，主生化水源，通过三焦蒸腾气化，共同完成人体内的水液代谢。慢性肾炎以三焦辩证为主，通过调节肺脾肾三脏的功能为基础，根据具体情况加减辨证，恰当用药，其疗效卓著。

参考文献：

[1]霍光旭.王耀献从三焦论治IgA肾病经验[J].中医药临床杂志，2005，01：76-78.

[2]窦立芸，杨进.宣肺法在慢性肾小球肾炎中的运用[J].吉林中医药，2011，05：412-413.

[3]张玉丽，冯松杰.从脾论治慢性肾炎[J].江西中医药，2012，01：8-9.

[4]何立群，孙峰俐.海派名医童少伯从脾论治慢性肾炎经验之我见[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，11：941-943.

[5]侯英华，王耀光.王耀光教授从脾论治慢性肾炎蛋白尿[J].吉林中医药，2011，10：947-948.

编辑/哈涛