经鼻持续气道正压通气治疗中—重度毛细支气管炎临床观察

黄广丽　石庆生

摘要：目的 探讨经鼻持续气管正压通气（nCPAP）治疗中-重度毛细支气管炎的临床疗效及价值。方法 回顾性分析2012年10月～2014年5月我科收治的中-重度毛细支气管炎患儿74例，根据是否使用nCPAP分成对照组36例和治疗组38例，两组均给予对症、支持及支气管舒张剂雾化吸入等治疗，治疗组在上述基础上加（nCPAP）治疗，分析两组患儿呼吸频率、喘息、三凹征、饮食量及肺部体征等情况及治疗效果。结果 治疗组总有效率为92.11%（35/38），高于对照组的72.22%（26/36）（P<0.05）。结论 nCPAP治疗中-重度毛细支气管炎疗效显著，缩短疗程，值得临床推广。

关键词：中-重度毛细支气管炎；经鼻持续气道正压通气；临床疗效

Abstract：Objective To evaluate the clinical effect and value of continuous positive airway pressure （nCPAP） in the treatment of moderate to severe capillary bronchiolitis. Methods Seventy-four children with moderate to severe capillary bronchiolitis were divided into a treatment group with 36 cases and a control group with 38 cases according to whether the use of nCPAP during October 2012 to May 2014. The same comprehensive treatment was given to the two groups， and the treatment group children were given nCPAP therapy. The conditions and treatment effect of respiratory rate（RR），gasp，three depressions sign，amount of food and pulmonary signs of the two group children were analysis. Results The total effective rate of treatment group was 92.11% （35/38）， higher than the 72.22% （26/36） of the control group （P< 0.05）.Conclusion The effect of nCPAP in the treatment of moderate to severe capillary bronchiolitis is good， shorten the period of treatment and worthy of application.

Key words：Moderate to severe bronchiolitis； Nasal continuous positive airway pressure；Clinical effect

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征），听诊呼气相延长，可闻及哮鸣音及细湿罗音为主要临床表现[1]。主要由病毒感染所致，其中RSV是首位病毒病原，本病具有自限性。大多数毛细支气管炎呈轻度临床表现，只需要关注患儿患儿饮食及液体摄入，监测呼吸及体温等情况。但对于中-重度毛细支气管炎患儿除上述治疗外可选择的治疗药物又非常有限而且颇具争议[2，3]。所以对于中-重度毛细支气管炎的患儿呼吸支持治疗，显得至关重要。我院采取经鼻持续气道正压通气治疗中-重度毛细支气管炎取得了一定疗效，先报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2013年10月～2014年5月我院儿科收治的206例毛细支气管炎患儿的临床资料及病历。206例患儿均符合毛细支气管炎的诊断标准[4]，排除早产（孕周<37w）、低出生体重、有慢性肺疾病、左向右分流型先天性心脏病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。按照毛细支气管炎的病情严重程度分级[1]，筛选出了资料齐全的中-重度毛细支气管炎病例74例。病情严重度分级见表1。在74例病例中男42例，女32例，年龄2个月～2岁。把收集到的74例根据是否使用nCPAP分成对照组36例和治疗组38例，两组在年龄、性别、病情分级等一般资料比较差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表2。

1.2方法 两组患儿均给予细致观察随时评估病情变化，监测

呼吸、心率及经皮血氧饱和度，吸痰通畅呼吸道，保证足够碳水化合物供应，有吸氧指征给予吸氧，根据病情选用支气管舒张剂及糖皮质激素雾化吸入，有合并细菌感染证据的患儿予抗菌药物。治疗组在上述治疗的基础上予nCPAP治疗。根据患儿年龄及病情选择适当的流速及氧浓度（30%～45%）。当患儿呼吸频率降至正常范围，三凹征消失及血氧饱和度>92%后停止使用nCPAP呼吸机。治疗组38例应用nCPAP的时间为24～72h，其中应用24～48h者23例，>48～72h者15例。观察记录两组患儿治疗前后呼吸频率、血氧饱和度、胸壁吸气性三凹征、进食量、肺部体征等症状体征改善情况及治疗效果。

1.3疗效评价标准 疗效判断如下，①显效：治疗≤3d其呼吸困难缓解，咳嗽、喘息及肺部哮鸣音及细湿罗音消失；②有效：治疗4～7d呼吸困难缓解，咳嗽、喘息及肺部哮鸣音及细湿罗音消失；③无效：治疗7d后仍呼吸困难，咳嗽、喘息及肺部哮鸣音及细湿罗音减少；或治疗期间出现心力衰竭、呼吸衰竭需行机械通气治疗。

1.4统计学方法 用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1两组患儿疗效比较 治疗组总有效率92.11%，高于对照组72.22%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2两组主要症状、体征完全缓解及平均住院时间 治疗组主要症状、体征完全缓解时间及住院时间较对照组明显缩短（P<0.05），见表4。

2.3不良反应 治疗期间注意吸痰保持呼吸道通畅，治疗组未发现不良反应。

3 讨论

毛细支气管炎主要是由嗜支气管上皮细胞的病毒引起。病毒先侵入上呼吸道，随后传播到下呼吸道，导致细支气管上皮炎症，炎症介质释放，炎性细胞在细支气管周围侵润，包括单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞，粘膜下和固有层水肿，管腔内脱落坏死的上皮细胞和纤维素嵌塞，致细支气管狭窄或完全阻塞，阻塞区域远段可出现肺不张，并导致肺通气和血流灌注失调产生低氧血症，而平滑肌收缩在病理过程中似乎起到很小的作用[5，6]。基于上述的病理基础可选用nCPAP支持治疗。因为nCPAP作为一种无创通气手段，可疏通闭塞的肺泡，提升跨肺压，减少气道阻力，提高血氧含量，改善呼吸功能，从而减轻三凹征症状，减少呼吸频率，并能改善肺部哮鸣音及湿罗音。重症毛细支气管炎患儿由于呼吸道阻塞引起通气与换气功能障碍，出现低氧血症及高碳酸血症导致心跳呼吸加快，心肌耗氧增加，极易出现心力衰竭和呼吸衰竭，予nCPAP治疗可减少肺内分流及回心血量，减轻心脏负荷，故可防止心力衰竭及呼吸衰竭的发生。

遵循《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）》，我们发现作为婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病，毛细支气管炎又是一种治疗选择极少的疾病，而目前毛细支气管炎治疗实际存在治疗过度现象。主要原因在于医生认为婴幼儿毛细支气管炎的急性期出现喘息、气促、呼吸困难等症状而不采取药物治疗结果会很危险，有时因顾及个人安危或迫于家长的压力而使用大量抗生素及全身糖皮质激素，造成治疗过度[7]。糖皮质激素可能导致病毒复制延长，早期使用广谱抗生素可破坏咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失调，加重RSV引起的气道高反应性[8]。那么在急性期出现喘息、气促、呼吸困难时给予nCPAP治疗也是医生对来自家长压力的一种选择，还可避免药物治疗过度。

总之，对于中-重度毛细支气管炎患儿采取监测病情变化、供氧、保持水电解质内环境稳定的基础上予nCPAP治疗不失为一种有效治疗措施。本研究显示，nCPAP能迅速明显地改善临床症状，减轻患儿痛苦，提高临床疗效，缩短病程，值得临床推广。

参考文献：

[1]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会呼吸组.毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识[J].中华儿科杂志，2015，53（3）：168-170.

[2]Gadomski AM，Bhasale.Bronchodilators for bronchiolitis[J].Cochrane Database Syst Rew，2006，3：CD001266.

[3]Perrotta C，Oritz Z，Roque M.Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24months old[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，1：CD004873.

[4]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015：1276.

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[6]Sheeran P，Jafri H，Carubelli C，et al.Elevated cytokine concentrations in the asopharyngeal and tracheal secretions of children with respiratory syncytial virus disease[J].Pediatr Infect DisJ，1999，18：115-122.

[7]赵顺英，邓力，田宝琳.全身性糖皮质激素在急性病毒性毛细支气管炎中的应用[J].中国实用儿科杂志，2012，27（11）：811-813.

[8]刘恩梅，陈慧中.努力提高中国儿科医生规范化诊治毛细支气管炎的水平[J].中华儿科杂志，2015，53（3）：161-162.

编辑/赵恒德