带锁髓内钉与经皮微创钢板治疗胫骨干多段骨折的临床比较

刘斌伟　王旭东　王俊鸿

摘要：目的 比较带锁髓内钉和经皮微创钢板两种内固定方法治疗胫骨干多段骨折的优缺点，为临床治疗提供参考。方法 选取2013年1月～2015年1月我科收治的胫骨干多段骨折患者59例，分为带锁髓内钉组和经皮微创钢板组。观察两组手术时间、术中出血量、透视次数、术后并发症、骨折临床愈合时间，比较带锁髓内钉与经皮微创钢板的治疗效果。结果 两组各有1例患者术后失访，其余患者均随访19～27w（平均22.4w），骨折均愈合。带锁髓内钉组与经皮微创钢板组相比，两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折临床愈合时间之间差异显著，具有统计学意义（P<0.05），而术后并发症发生率无统计学意义（P>0.05）。结论 带锁髓内钉内固定较经皮微创钢板治疗胫骨干多段骨折的手术时间较长、术中出血量较多、透视次数较多、但骨折临床愈合时间短。并发症发生率无显著差别。

关键词：胫骨髓内钉；经皮微创钢板；胫骨干多段骨折

Abstract：Objective To compare the advantages and disadvantages of interlocking intramedullary nail and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of tibia fracture.Methods 59 cases of tibia fracture，treated from 2013.01 to 2015.01，were randomly divided into two groups，one group were treated with interlocking intramedullary nail，and the other were treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis.The operation time，blood loss cases，the number of perspective，postoperative complications，and fracture healing time were observered to comparer the efficacy of interlocking intramedullary nail and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of tibia fracture.Results Except 1 person in each group was lost follow-up， The other patients were followed up for 19～27 weeks （average 22.4 weeks）， and their fracture have healed.we found obvious difference between two groups according to the date of the operation time，blood loss cases，the number of perspective，and fracture healing time（P<0.05）. In the aspects of postoperative complications，the two groups had no significant difference（P>0.05）. Conclusion The group treated with interlocking intramedullary nail has longer operation time，more blood loss cases，more number of perspective， but shorter fracture healing time. And in the aspects of postoperative complications，the two groups had no significant difference.

Key words：Interlocking intramedullary nail； Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Tibial fractures

胫骨干骨折是骨创伤中最常见的骨折之一。当暴力直接作用于胫骨干时，常出现胫骨干多段粉碎性骨折。目前胫骨干骨折的治疗主要采用微创内固定治疗，主要有带锁髓内钉及经皮微创钢板两种内固定方式。笔者选取 2013年1月～2015年1 月我科收治的胫骨干多段骨折患者 59 例，根据内固定方式不同，分为带锁髓内钉组和经皮微创钢板组。观察两组手术时间、术中出血量、透视次数、术后并发症、骨折临床愈合时间，比较带锁髓内钉与经皮微创钢板的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2013年1月～2015年1 月我科收治的胫骨干多段骨折患者59例，其中男40例，女19例，年龄21～60岁，平均（37.97±11.003）岁。纳入标准为：①有明确手术指征，胫骨干骨折AO分型为C2型（多段型）；②为新鲜骨折，受伤前患肢功能正常，入院前未经任何处理；③不合并严重的脏器疾患，可耐受手术治疗；④为同一组手术人员施行手术。排除标准为：①不符合纳入标准者；②肿瘤或骨病引起的病理性骨折；③合并同侧肢体重要血管神经损伤或筋膜间室综合征者；④胫骨干开放性骨折Gustilo分型为III型骨折；⑤由于合并症或其他原因，经处理两周内仍无法手术者；⑥全身情况差或精神病患者，术后无法配合功能锻炼者。

1.2分组 按照内固定方式将患者分为带锁髓内钉组和经皮微创钢板组，见表1、表2。两组的年龄分布（P=0.982）、性别分布（P=0.779）、合并同侧腓骨骨折（P=0.789）、软组织损伤程度（P=0.728），χ2检验无统计学差异。

1.3方法

1.3.1术前准备 术前常规诊治全身性疾病，完善术前检查，糖尿病患者需控制血糖稳定于10mmol/L以下。根据软组织损伤情况决定手术时机，开放性伤口先予清创缝合、预防感染，患肢肿胀明显者予消肿对症处理。短期内不能手术者先行跟骨牵引，待患肢肿胀消退，皮纹出现，骨性标志明显，可行骨折手术。

1.3.2手术方法 均采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿近端上止血带。若有合并腓骨骨折并且需行手术治疗者，先行腓骨骨折切开复位钢板内固定。而后行胫骨手术。

带锁髓内钉组：患肢小腿后侧加垫，以屈髋屈膝70°～90°。在髌韧带中内侧做长约5cm切口，自髌骨下缘至胫骨结节，向外侧拉开髌韧带，由髌韧带内侧显露胫骨斜坡，在斜坡中心稍内上方开口，将导杆插入。在助手帮助下将骨折端复位，将导杆经髓腔串起中段骨折块并插至骨折远端。C臂机透视确认复位良好，导杆在髓腔内。助手维持骨折端复位状态，沿导杆用空心钻扩髓，选择将合适型号的主钉经导杆插入髓腔，在瞄准器辅助下打入远端横锁钉，根据骨折端复位程度决定是否回敲，而后打入近端的横锁钉，上尾帽。冲洗术腔，逐层缝合伤口。

经皮微创钢板组：在胫骨前内侧于骨折近端（或远端），距离骨折线3～6螺孔长度，做切口，长约3cm，切开皮肤，皮下组织，暴露胫骨内侧骨面，在骨膜外用骨膜剥离器由切口向骨折端方向推行分离软组织，而后选用合适长度的LCP板经软组织隧道插入，跨越中段骨块，送至骨折远端（或近端）。在C臂机透视下确定钢板位置准确后，先在切口处骨折端打入锁钉1枚，将钢板与骨折一端固定，再在C臂机透视下复位骨折端。在皮外以相同型号长度的钢板为模板，经相应螺钉孔做小切口，骨折远近两端各以3～4枚锁定钉固定。中段骨块根据其大小、复位情况及稳定性决定予1～2枚锁钉固定或不固定。C臂机透视下复位骨折端复位良好，内固定牢靠，逐层缝合伤口。

1.3.3术后康复及随访 术后予消肿止痛对症治疗，伤口定期换药。术后3d内开始指导患肢在床上进行髋膝关节及踝关节免负重屈伸活动，术后10～14d伤口拆线出院。术后1月、3月、6月、9月，定期门诊复查胫腓骨正侧位片，评估骨折愈合情况及检查患肢功能恢复程度并以此为根据指导患肢进一步康复锻炼。

1.4 数据处理 观察带锁髓内钉组和经皮微创钢板组手术时间、术中出血量、透视次数、术后并发症、骨折临床愈合时间等指标，采用SPSS22.0进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。假设两组无明显差异，显著水平设定为0.05。当P>0.05时，保留原假设，当P<0.05时，拒绝原假设。

2 结果

两组各有1例患者术后失访，其余患者均随访19～27w（平均22.4w），骨折均愈合，患肢功能锻炼后可自如行走，患肢功能基本恢复正常。带锁髓内钉组与经皮微创钢板组相比，两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后并发症、骨折临床愈合时间之间的差别有统计学意义（P<0.05），见表3～5。

3 讨论

3.1带锁髓内钉与经皮微创钢板固定手术中的体会 术前需用健侧胫骨的X线片测量胫骨长度及髓腔直径，以防术中复位时骨折端长度丢失或牵引过度，备好合适型号的髓内钉或LCP钢板。不论是带锁髓内钉组还是经皮微创钢板组，术中均尽量保护骨折端血供，可使用1～3把广口点式复位钳，在牵引折顶手法下配合加压-放松-加压的方式经皮将骨折端复位并钳夹固定 ，注意避开血管神经及避免卡压皮肤。对于复位困难的病例，可考虑在骨折端行小切口辅助复位，原则上不使用钢丝环扎。LCP钢板固定可视为内固定支架系统，不要求与骨面紧密服帖，但若骨折端较长，可适当预弯，减少内固定物拱起对软组织造成不必要的刺激。

对于髓内钉扩髓或不扩髓的选择，有文献认为：髓腔窄于8mm的建议扩髓以便于使用较粗的髓内钉增加固定强度，而对于软组织广泛损伤、骨外膜已严重破坏的病例，则需谨慎扩髓或不扩髓，防止骨折端血运进一步破坏。本研究纳入的患者术中均使用扩髓操作，扩髓前要求尽量复位骨折端，因为骨折端移位较大时，扩髓时磨钻偏于髓腔成角对侧打磨导致扩髓不均匀，严重时主钉插入后骨折断端成角无法纠正，需加打阻挡钉增加手术操作。主钉插入时需均匀用力推入，切忌用力敲击防止骨折端隐裂或主钉弯曲导致远端横锁钉位置与瞄准器不符。

3.2带锁髓内钉与经皮微创钢板手术特点的比较 带锁髓内钉与经皮微创钢板手术均强调闭合复位和微创，采用生物学固定的理念，在尽可能远离骨折端的部位操作，最大限度的保护骨折端的软组织及血运，较传统的开放复位坚强内固定术式，有明显的先进性。

带锁髓内钉对比经皮微创钢板存在以下不足之处：①带锁髓内钉需在膝关节处做切口，对膝关节及髌韧带有一定程度的损伤，术后可能有一部分病例发生膝关节疼痛，影响患肢康复锻炼 。而钢板固定则不存在此并发症。②带锁髓内钉器械复杂，操作要求高，在闭合拧入远端锁钉时，可能存在瞄准器无法对准的情况，需要C型臂反复确认，延长手术时间。③带锁髓内钉的扩髓操作破坏髓内血管，术中出血量较多。本研究中，带锁髓内钉组的透视次数，手术时间，平均出血量均高于经皮微创钢板组。此外，髓内钉操作增加髓腔内压力，可能增加脂肪栓塞风险。本次研究中虽两组均未有脂肪栓塞的并发症出现，但不排除病例少的可能。

带锁髓内钉相较经皮微创钢板也有以下优点：①带锁髓内钉为中心型固定，对骨折端的应力影响很小，尤其康复期动力化后对骨折端基本不存在应力遮挡 。而经皮微创钢板为偏心型固定，虽然其钉板锁定系统及有限接触设计大大减少钢板对骨折端的应力遮挡，但在负重时仍对骨折断端的一定程度的应力干扰。②带锁髓内钉属于髓内固定，力臂短，弯矩小，有很好的抗压、抗旋作用，且由胫骨结节至踝关节面上端，几乎跨越胫骨全长，完美的实现了生物学固定的理念。而经皮微创钢板固定随着钢板长度增加，对骨折端固定的稳定性相对减弱，尤其抗扭转性能减弱明显。故而在长节段的C2型骨折的治疗中，带锁髓内钉较经皮微创钢板的稳定性有明显优势。③带锁髓内钉属于髓内操作，对骨膜及软组织几乎没有剥离，并且在扩髓时释放的骨泥填充在骨折端，可促进骨折端愈合。而经皮微创钢板手术，需在骨膜与软组织间分离出潜在隧道插入钢板，且钢板越长，越难与胫骨完全服帖，对软组织损伤就越大。有文献报道LISS钢板相较髓内钉治疗胫骨远端骨折的皮肤坏死率更高，本研究中未发现皮肤坏死病例，可能与例数较少有关，但术前充分的消肿与皮肤软组织准备也是避免软组织并发症必不可少的因素。

4 结论

带锁髓内钉内固定较经皮微创钢板治疗胫骨干多段骨折的手术时间较长、术中出血量较多、透视次数较多、但骨折临床愈合时间短。并发症发生率无显著差别。

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